Усъвършенствана терапия на рак на белия дроб без малки клетки, промяна на парадигмата
Ракът на белия дроб е водещата причина за смъртност от рак в световен мащаб. От общия брой рак на белия дроб, по-голямата част са малки безклетъчни ракови заболявания.
Епидемиологично, над 85% от случаите на рак на белия дроб са свързани с тютюнопушенето. Повечето са плоскоклетъчни карциноми. Непушачите също са засегнати от рак на белите дробове, но по-голямата част от тях са аденокарциноми и засягат по-скоро жените, отколкото мъжете, въпреки че е налице експоненциално нарастване на броя на пушещите жени.
Очакваната 5-годишна преживяемост е около 21%, въпреки че прогнозата се влияе значително от стадия на заболяването. Повече от половината рак на белия дроб се диагностицират в напреднал или метастатичен стадий. В този случай 5-годишната преживяемост е под 5%, като ракът на белия дроб е отговорен за повече смъртни случаи, отколкото ракът на гърдата, дебелото черво и простатата, взети заедно.
Постановка и диагностика
Първичният рак на белия дроб често се открива при рутинно радиологично изследване под формата на самотен възел. Напредналият рак на белия дроб често е симптоматичен, като пациентите се оплакват от кашлица, болка в гърдите, диспнея, астения, загуба на тегло и др.
Стандартното рентгенологично изследване се завършва с високоефективни образни изследвания: CT сканиране, PET-CT или MRI.
Не са редки случаите, когато минимално инвазивни или хирургични процедури се използват за диагностика или постановка, като медиастиноскопия.
Диагнозата на хистологичната сигурност остава златният стандарт при диагностицирането на рак на белия дроб. В определени ситуации, при които биопсия не може да бъде получена по различни причини, се приема цитологична диагноза, получена или чрез аспирационна пункция, или чрез бронхиална промивка, получена по време на бронхоскопия. За предпочитане остава, без съмнение, изследването на тъканите (биопсия) както за ориентация на вида на белодробния рак, както и във възможността за определяне на молекулярните маркери на различните видове рак.
Класификацията в клиничен етап се извършва по анатомични критерии въз основа на данните, предоставени от CT или PET-CT, като се използва стандартната TNM система (тумор, възел, метастази).
Промяната в зрението при терапия на дребноклетъчен рак на белия дроб започва от наблюдението на разликата в терапевтичния отговор на ракови заболявания със същия хистологичен тип, същия стадий на заболяването и същия статус на изпълнение. Понастоящем ракът на белия дроб, подобно на други видове рак като рак на гърдата или рак на простатата, не е отделно заболяване, а асоциация на новообразувания със свой собствен модел, с мутации, специфични за всеки вид рак. В този контекст усилията на международната научна общност са насочени към по-добра характеристика на всеки вид рак и към определяне на биомаркери, възможно най-чувствителни и специфични.
Основните молекулярни отклонения, идентифицирани при недребноклетъчен рак на белия дроб, са:
- EGFR мутации, налични при 10-15% от пациентите с напреднал рак (50% при азиатски пациенти), аденокарциноми и много чести при непушачи или случайни пушачи. Наличието на тези мутации е предсказващо за отговор на лечение с тирозинови инхибитори, насочени към EGFR.
- ALK мутации, присъстващи в 2-7% от туморите на NSCLC, често срещани при непушачи или случайни пушачи, особено мъже и млади хора. EGFR и ALK мутациите се изключват взаимно. Наличието на тази мутация е предсказващо за отговор на лечение с ALK инхибитори.
- Пренареждането на ROS гените, установено при 1-6% от аденокарциномите, по-често при непушачи, представлява потенциален онкогенен двигател и положителен прогностичен елемент дори при липса на таргетна терапия.
- Ненормалната експресия на PD-L1, налична при над 60% от недребноклетъчните ракови заболявания на белия дроб, е прогностична за неблагоприятен и предсказващ ход на отговор на имунологична терапия (Pembrolizumab или Nivolumab)
- Пренарежданията на RET гените, налични при 1-2% от раковите заболявания, представляват друг потенциален онкогенен двигател и предсказват терапевтичния отговор на кабозантиниб, молекулата, регистрирана във втората линия на лечение след неуспех на ALK блокерите
- KRAS мутации, открити при 30% от аденокарциномите. Ролята им на прогностичен или предсказващ фактор остава противоречива, въпреки че все повече сигнали препоръчват RAS мутации като отрицателен предсказващ фактор за терапевтичния отговор на EGFR инхибиторите.
- MET усилвания, потенциален прогностичен фактор за неблагоприятна еволюция и възможен предсказващ фактор за резистентност към анти-EGFR терапия. Интересното е, че въпреки че MET амплификации се откриват при 5% от аденокарциномите, техният процент се увеличава значително (20%) при ракови заболявания, резистентни на анти-EGFR терапия.
Изборът на терапия от първа линия, както и последващи терапии при напреднал или метастатичен рак на белия дроб зависи от няколко фактора, включително: мутационен статус, хистология, стадий на заболяването, възраст и състоянието на работата на пациента.