Устна провокация за идентифициране на хранителни алергии
Устни провокации се използват в алергологията откриване на Хранителни алергии използвани. Има обаче различни подходи за извършване на тези тестове. Кога е кое метод посъветвани? При какви обстоятелства е кое метод полезен? Как може процедура изглеждат като от орални провокации? MeinAllergiePortal разговаря с проф. Д-р мед. Бодо Нигеман, Клиника по педиатрия с фокус върху пневмологията и имунологията, Charité Universitätsmedizin Berlin по тази тема.
Проф. Нигеман, при какви условия се извършва орална провокация за определяне на хранителни алергии?
Устната провокация се извършва винаги, ако пациентът страда от симптоми, свързани с алергия и има общо подозрение за реакция, свързана с храната. Ако оплакванията могат ясно да бъдат проследени до определен алерген и тестът за алергия е положителен, няма да се нуждаете от провокация. По същия начин провокация няма да се извършва чисто превантивно, „по подозрение“.
Например, провокация ще бъде извършена, когато пациентът е чувствителен към алерген, т.е. тестът IgE е положителен, но той никога не е ял въпросната храна. Тази ситуация може напр. се появяват, когато се прави тест за алергия върху бебе за екзема и е чувствителен към фъстъци, въпреки че детето никога преди не е яло фъстъци. Познаването на фъстъците би могло напр. Може да е настъпило в кърмата или през дихателните пътища. В този случай ще бъде посочена орална провокация върху фъстъци, защото трябва да се отговори на два важни въпроса:
1. Необходима ли е диета без фъстъци - да или не?
2. Има ли риск от анафилактичен шок за пациента и следователно трябва да бъде оборудван с адреналинов автоинжектор?
Друга индикация за орална провокация се дава, ако реакцията към дадена храна не може да бъде категорично класифицирана като алергична или ако той реагира на храна, която съдържа няколко алергена и задействащият алерген не може да бъде ясно идентифициран.
Устната провокация върху храната обикновено е полезна, ако:
- храната е от хранително значение, като напр Краве мляко за растящото дете и/или
- храната не е хранително важна, но е много трудна или трудна за избягване. Пилешко яйце е напр. не е ключова храна, но е изключително трудно да се избегне, защото е повсеместна
- и/или храната е хранително приемлива, но може да бъде и много опасна, ако има алергия.
Пример за това е фъстъците. Обратно, в случай на непоносимост на напр. Спанакът не трябва да се провокира, тъй като е лесно предотвратим и рядко причинява алергични симптоми.
В крайна сметка тестът за орална провокация или служи за доказване, че има алергия или че липсва алергия, така че пациентът да бъде спасен от ненужни диети, които винаги намаляват качеството на живот.
Това е донякъде подобно например. Б. също и за свързани с цветен прашец храни, които имат висока кръстосана реактивност и за които не е необходимо да се тества всяка храна поотделно. Освен това, поради тяхната топлинна стабилност, пациентите обикновено понасят тези храни в готвена форма. Следователно избягването на одеяло не е необходимо.
Кои фактори са важни за провокация през устата при съмнения за хранителни алергии?
Фундаментално важен фактор е, че оралната провокация - като златен стандарт - се извършва по "контролиран" начин, т.е. провокациите се извършват при стандартизирани условия под медицинско наблюдение. Устната провокация не трябва да се основава единствено на наблюдения на пациент или семейство.
Теоретично оралната провокация може да се проведе и в лекарска практика, но това не е разумно поради съществуващия риск от анафилаксия и също не се финансира.
Провокирането у дома има смисъл само ако няма абсолютно никакъв риск от анафилактичен шок. Въпреки това, особено при деца със съмнения за хранителни алергии, този риск е трудно да се изключи.
Следователно препоръчителният вариант е провокация при стационарни условия, тъй като мониторингът е много по-добър и могат незабавно да се предприемат подходящи контрамерки в случай на алергичен шок.
Има различни подходи за орална провокация на стационар. Какви са разликите и какви критерии се използват за тяхното прилагане?
В случай на орална провокация, по принцип има възможност да се извърши провокацията 1. отворена, 2. просто сляпа или 3. двойно-сляпа. В зависимост от предишната история, симптомите и участващия алерген, лекарят трябва индивидуално да реши за всеки пациент коя форма на провокация е най-разумна.
Откритата провокация, при която пациентът знае това и кой алерген получава, тогава може да бъде избрана, ако пациентът е напр. имал голямо алергично събитие в миналото, но алергенът не е ясен. За разлика от „сляпата“ провокация, в този случай не е подходящо да оставяте пациента на тъмно дали и кога трябва да се очаква реакция - тази ситуация би породила ненужно дълги страхове. Ако обаче алергенът, предизвикал тежката системна реакция, е ясен, провокацията може да бъде премахната.
Винаги ще се използва плацебо контролирана орална провокация, ако симптомите са субективни и трудно обективизируеми или ако атопичната екзема може да покаже силни дневни колебания. Тук правим разлика между едно-сляпо и двойно-сляпо плацебо контролирано орално провокиране.
При едно-сляпо плацебо контролирано орално предизвикателство пациентът не знае кога се прилага алергенът и кога се прилага плацебо, но лекарят е информиран. Двойно-сляпото плацебо-контролирано орално провокиране отива една стъпка напред. Тук нито лекарят, който оценява реакцията, нито пациентът не знаят кога ще се дава плацебо и кога ще се даде потенциалният алерген. В педиатрията, поради току-що споменатите причини, тогава може да се говори за тройно-сляпа орална провокация - дори родителите не знаят коя храна се прилага. От научна гледна точка, двойно-сляпото плацебо контролирано орално провокиране е най-добрият метод за изпитване; следователно се счита за златен стандарт.
Примери: Използва се двойно-сляпо плацебо-контролирана орална провокация, особено ако при наличие на екзема могат да възникнат спонтанни ежедневни колебания или ако в историята са докладвани субективни симптоми. Те включват напр. Сърцебиене, къркорене на стомаха, парене на езика, сърбеж и др.
Как да продължите с оралната провокация за хранителни алергии?
Разработили сме наръчници за стандартизирано прилагане на тестове за устна провокация. От една страна на ниво педиатрия, а от друга страна заедно в трите основни алергологични общества, GPA, Aeda и DGAKI. *
В тези ръководства, напр. броят и дозировката на нивата на титруване се определят, т.е. колко често и в каква концентрация трябва да се прилага алергенът по време на оралното предизвикателство. Титрираната доза има за цел да гарантира, че алергенът не се прилага на пациента наведнъж и в твърде висока доза.
Преди орална провокация, пациентът първо ще следва едно до две седмици диагностична елиминационна диета. След това при теста за провокация през устата на пациента се прилага алерген на седем етапа на титруване, на всеки 30 минути в бавно увеличаващи се дози. Първата доза съдържа само много малко количество алерген, тъй като страдащите от алергия могат да реагират на много малки количества алерген в храната. Независимо от това, симптомите обикновено са много по-сериозни при високи количества алергени. За да не бъде застрашен пациентът, никога няма да се започне с най-силната доза, ако се подозира хранителна алергия от непосредствен тип.
Доколкото знаем днес, на следващия ден пациентът се провокира допълнително с кумулативна обща доза от първия ден, т.е. той получава количеството алерген, което е получил на 1-ви ден в седем стъпки наведнъж.
Защо кумулативната доза от алергена се дава на втория ден на орално предизвикване?
Кумулативна доза от алергена се дава на втория ден от предизвикателството, тъй като е доказано, че - независимо от алергена - около 10 процента от пациентите не показват алергична реакция през първия ден на оралното предизвикателство, а само на втория ден. Това може да бъде оправдано от факта, че пациентите развиват "бърза толерантност" през първия ден на предизвикателството поради непрекъснато увеличаващата се доза на алергена. Това означава, че те са "клинично толерантни" към алергена в края на първия ден на орална провокация, постоянен "имунен превключвател", т.е. winw имунологична толерантност обаче не е настъпила.
Ако на този етап сте приключили теста за провокация на устната кухина, резултатите може да са фалшиво отрицателни и да се появят опасни алергични реакции у дома. Ако обаче дадете дозата на алергена от първия ден след нощна почивка за алерген, което е приблизително 16 часа в ежедневието в отделението, пациентът може да реагира положително. Тази процедура се е доказала и следователно трябва да отговаря на стандарта.
Колко време отнема орален провокационен тест за хранителни алергии, особено ако тестването за множество алергени?
Устният провокационен тест за хранителни алергии трябва да отнеме около 1,5 дни на алерген. В повечето случаи броят на потенциалните алергени може да бъде стеснен до максимум два до три алергена, тъй като напр. няма нужда да се тества за сенсибилизация поради кръстосани реакции.
След това съответните алергени се тестват един след друг по току-що обсъждания начин. Ако обаче пациентът реагира толкова силно на алерген по време на оралната провокация, че трябва да се използват лекарства, които могат да потиснат последващия имунен отговор, тестът за предизвикване трябва да бъде прекъснат за около 24 часа. Лекарството би "маскирало" симптомите за последващи алергени, поради което тестът трябва да се повтори след еднодневна почивка.
Колко време отнема оценката на оралните провокационни тестове за хранителни алергии?
С откритите провокационни тестове за хранителни алергии реакцията обикновено може да бъде класифицирана в деня на провокацията, т.е. според клиничния отговор. При двойно-слепите провокационни тестове оценяването се извършва в края на тестовата фаза. Пример: Ако в теста за устна провокация, напр. тествани са два алергена и плацебо, напр. тествайте краве мляко през първия ден и половина, от следобеда на втория ден до края на третия ден плацебо и на четвъртия ден до средата на петия ден, напр. Пилешко яйце. В следобедните часове на петия ден човек след това ще се „заслепи“, за да види кой алерген причинява каква реакция.
Може ли пациентът да реагира положително на плацебо по време на орална провокация на хранителна алергия и как трябва да постъпите?
Това е възможно, но положителна плацебо реакция трябва да се оценява само ако е придружена от отрицателна реакция към алергена, тъй като тогава е малко вероятно да има алергия. Ако се наблюдават клинични реакции на пациента както към верума, така и към плацебо, цялото орално предизвикателство трябва да се повтори. Ако верумът е положителен и плацебо е отрицателен, това е явно положителна реакция и т.н. Като цяло, в зависимост от съзвездието, следващата стъпка трябва да бъде обмислена.
Как може да се обясни положителната реакция на верум и плацебо в теста за провокация през устата?
Може да напр. Възможно е пациент, който страда от атопична екзема, да повърне веднъж по време на теста и тенът да се влоши. Влошаването на външния вид на кожата може да се дължи на реакция към алергена или естествени ежедневни колебания, а повръщането може да се дължи на отвращение към храната, която ще се тества. Това може да има чисто психологически причини, напр. че само идеята, напр. Яденето на пилешко яйце причинява гадене. Може обаче да се случи и пациентът да вкуси яйцето въпреки доброто ослепяване и да реагира с гадене. В хода на ослепяването вкусът, цветът и консистенцията на храната се променят по такъв начин, че да са възможно най-невидими.
Повечето от положителните плацебо реакции са реакции на екзема. В тези случаи реакцията на оралната провокация се забавя и приема само формата на влошаваща се екзема, без да се появят незабавни реакции от типа.
Кои алергични реакции могат да възникнат по време на оралния тест за провокация?
Най-честите алергични реакции към храната са реакции от незабавен тип към кожата, като пъпки (уртикария), зачервяване, сърбеж или подуване (ангиоедем).
На определено разстояние следват стомашно-чревни симптоми като повръщане или диария, последвани от респираторни симптоми като астма или стридор - и чак тогава следват циркулаторни реакции. При тежък дихателен дистрес и/или циркулаторни реакции се говори за анафилактична реакция.
Споменахте анафилаксия - какъв е рискът от провокация през устата?
Рискът от анафилаксия в случай на орална провокация зависи от индивидуалната анамнеза, основното заболяване (напр. Бронхиална астма) и алергена. Напр. дървесните ядки и фъстъците, последните принадлежат към бобовите растения, причиняват анафилактична реакция повече от другите храни.
Колко важна е оралната провокация в сравнение с други тестове за алергия?
Устната провокация за хранителни алергии е златният стандарт - няма по-добър метод. Всички тестове за алергия само доказват сенсибилизация и по този начин дават подсказка, напр. дали това може да бъде IgE-медиирана реакция към храна.Съществуват и не-IgE-медиирани хранителни алергии, напр. непоносимост към протеини на краве мляко или непоносимост към алергии към храни, напр. непоносимостта към лактоза.
Къде може пациентът да получи орална провокация на хранителна алергия?
В Германия има само около 15 (от общо около 500 детски клиники), които извършват орални провокации на храна при деца в значителна степен. Ситуацията не трябва да изглежда по-добре за възрастните. Разбира се, клиника, която извършва само 5 провокации годишно, няма толкова голям опит, колкото клиника, която извършва между 50 и 500 орални провокации годишно.
От избора на клиника обаче е по-важно изобщо да се извършва контролирана орална провокация. Що се отнася до анафилаксията, за разлика от домашната среда, в клиниката бързо се предлага квалифицирана помощ.
Стартирахме база данни за педиатрия в GPA, Обществото за детска алергология. Различни клиники, които извършват орални провокации, въвеждат тук резултатите от своите орални провокации. От тези данни - базата данни вече съдържа над 3000 записа - очакваме интересни открития в областта на диагностиката, терапията и безопасността.
Проф. Нигеман, благодаря ви много за това интервю!
* "Стандартизация на орални провокационни тестове за хранителни алергии" Насоки на Германското дружество по алергология и клинична имунология (DGAKI), Медицинската асоциация на германските алерголози (ÄDA) и Дружеството за детска алергология и екологична медицина (GPA) и екологична медицина (GPA), юли 2010 г.