Усложнения на чернодробна цироза, варици на хранопровода, асцит и карцином
обобщение
Лечението на кървящи езофагеални варици разчита на ендоскопско лигиране. При първичната профилактика некардиоселективните бета-блокери са лечение на първо място.
Лечението на асцит се основава на диета с намален натрий и диуретици, предимно спиронолактон, който се комбинира с бримков диуретик, ако е необходимо. При огнеупорен асцит парацентезата или трансгугуларният интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) представляват две възможни лечения.Пациентите с цироза имат повишен риск от развитие на хепато-клетъчен карцином. Операцията е възможна само в ограничен брой случаи. Техниките за перкутанна деструкция предлагат преживяемост, подобна на тази, получена чрез операция, и трябва да се обсъждат при нехирургични пациенти.
Варици на хранопровода
Лечението на остро кървене от спукани варици на хранопровода остава ендоскопско предизвикателство. Проспективно многоцентрово проучване при 725 пациенти с портална хипертония показва двуседмична смъртност от само 12,9%, 1 цифра значително по-ниска от 30-50% смъртност, приета в миналото. Това намаляване на смъртността вероятно се дължи на по-честото използване на спешна ендоскопия, вазоактивни вещества и TIPS. 2
Лечение на остро кървене
Ендоскопската склеротерапия отдавна е лечение на първо място при първоначално кървене. Неотдавнашен мета-анализ сравнява ефективността на спешната склеротерапия с фармакологично лечение (вазопресин, октреотид, терлипресин, соматостатин). Не е доказано, че склеротерапията превъзхожда фармакологичното лечение, но е причина за повече усложнения. В този мета-анализ фармакологичното лечение контролира кървенето при 83% от пациентите. 3 Поради отличната им сърдечно-съдова безопасност, октреотидът и соматостатинът сега са предпочитани пред вазопресина. Терлипресин, аналог на вазопресин, има добра сърдечно-съдова безопасност и отлична ефикасност. Мета-анализ показва намаляване на смъртността и броя на спешните ендоскопии само с терлипресин; 4 Намаляване на смъртността се наблюдава, когато терлипресин се използва в комбинация с ендоскопска терапия. 4 Терлипресинът е единственото лекарство в този мета-анализ, което демонстрира намаляване на смъртността при остро кървене от спукани варикозни разширения на хранопровода.
Днес лигирането на разширени вени се превърна в златния стандарт за остро кървене поради подобрена хемостатична ефективност и по-нисък процент на усложнения. Полезно е да комбинирате ендоскопско лечение с фармакологично лечение. Мета-анализ, публикуван през 2002 г. 5, наистина показва по-добър първоначален контрол на кървенето, когато ендоскопските и фармакологичните лечения се комбинират веднага, вместо да се прибягва само до ендоскопия. За разлика от тях смъртността е сравнима между двете групи.
Поставянето на клипове и ендоскопското прилагане на примка (Endoloop) върху разширени вени са обект на малки, обещаващи проучвания 6,7, които трябва да бъдат проверени в по-голям мащаб.
При портална хипертония разширените вени могат да се образуват извън хранопровода или стомаха. Скорошно проучване 8 показва ефективността на TIPS със или без допълнителна емболизация в случаи на остро кървене от ектопични варици. Кървенето е лекувано успешно при осемнадесет от включените деветнадесет пациенти.
Вторична профилактика
Основната цел на вторичната профилактика е да се намалят последващите епизоди на кървене и необходимостта от трансфузия, но нито едно лечение не може да подобри дългосрочната преживяемост. Некардиоселективните бета-блокери, независимо дали са свързани или не с нитрати, са често използвани, но не могат да се използват при всички пациенти. Лигирането в комбинация или не с терапия с бета-блокери е избраното ендоскопско лечение. Лигирането е сравнено с бета-блокери в рандомизирано проучване при 121 пациенти. След двадесет и пет месеца проследяване, рецидив на кървене след разкъсване на варикоза на хранопровода се наблюдава при 20% от пациентите след лигиране и при 42% при бета-блокери. 9 Друго рандомизирано проучване заключава в еквивалентността на бета-блокерите и лигирането на разширени вени. 10 Честотата на рецидиви за една година е сравнително висока в това проучване (54% след лигиране, 44% при бета-блокери). Повтарящи се кръвоизливи след лигиране се появяват по-често при пациенти с напреднала цироза (Дете С, 41,7%), отколкото в Дете A/B стадий (20,2%). 11.
Комбинацията от лигатури и склеротерапия не предлага предимство пред лигирането само. Напротив, броят на езофагеалните стриктури е по-висок в комбинираната група. 12
Инжектирането на хистоакрил във фундални варици не е доказано като вторична профилактика поради неприемлив процент на усложнения (50% в проучване, включващо 41 пациенти). Той не предлага предимство по отношение на смъртността пред бета-блокерите. 13 СЪВЕТИ също не е оправдано като вторична профилактика поради риск от енцефалопатия и липсата на подобрение в преживяемостта. 14 То трябва да бъде запазено за неуспехи във фармакологичните и ендоскопските лечения.
Предиктори за кървене от разширени вени
Проспективно проучване при пациенти с цироза е идентифицирало прости клинични параметри, които могат да предскажат наличието на варикози на хранопровода. Показано е, че връзката между броя на тромбоцитите и размера на далака е единственият фактор, независимо свързан с наличието на варикози на хранопровода. 15 При тези пациенти може да се избегне скрининговата ендоскопия. Друго проучване установи, че 83% от хората с разширени вени имат тромбоцитопения 16
Първична профилактика
Лечението с некардиоселективни бета-блокери (пропранолол, надолол) остава най-ефективната и най-евтината терапевтична стратегия за предотвратяване на първи епизод на кървене. За съжаление 30% от пациентите не подкрепят или не реагират на това лечение. Добавянето на нитрати към бета-блокерите не е оправдано и е придружено от по-голям брой странични ефекти. 17,18 Профилактично лечение с бета-блокери при пациенти с цироза с малки разширени вени намалява риска от прогресия до големи разширени вени (риск от прогресия след 20 години проследяване от 20% при бета-блокери срещу 51% при плацебо, p 18.
Две скорошни проучвания показват, че лигатурите са толкова ефективни, колкото бета-блокерите за предотвратяване на кървене. 19,20 В първото проучване на 100 пациенти с големи варикозни разширения на хранопровода, кървене от спукани варици се наблюдава при десет пациенти (20%) в лигиращата група и при шестнадесет пациенти (32%) в надололовата група (р = 0,23). Смъртността е сходна в двете групи. 19 Второто проучване, включващо 152 пациенти, стигна до същия извод. След средно проследяване от тридесет и четири месеца, първи епизод на кървене се наблюдава при 25% от пациентите с лигиране и 29% при пропранолол. 20.