Уртикария - специфична анамнеза и терапия, ориентирана към причината

Уртикария: Диагнозата, базирана на историята, и етиологично ориентирано лечение

Мейсън, Маркъс; Grabbe, Jьrgen

Най-често срещаната и практическа класификация на уртикарията, известна още като уртикария, се основава на продължителността на заболяването: острата уртикария (AU) зараства в рамките на шест седмици и по този начин се диференцира от хроничната уртикария (CU), при която симптомите са по-дълги, често много Повтаряща се или постоянна поява в продължение на години, а понякога и десетилетия (1, 2).

Съотношението между честотата на хроничната уртикария и острата уртикария е около 1: 10–100. И при двете форми на "спонтанна" уртикария типичните симптоми (сърбящи пъпки и/или ангиоедем) се появяват непредсказуемо, обикновено при изблици.

По правило нито пациентът, нито лекуващият лекар на пръв поглед могат да разберат как, как и кога се задействат уртикарни оплаквания. За разлика от тази „спонтанна“ уртикария, повечето пациенти с други форми на уртикария, като физическа уртикария, знаят как техните симптоми се предизвикват, например от студ, триене или слънчева светлина (каре 1). Следователно можете също така да ги избегнете.

Съотношението на честотата на тези индуцируеми форми на уртикария към спонтанна уртикария се изчислява на 1: 2–3.

Целта на статията е да припомни следните аспекти на уртикарията:
- Значението на специфичната анамнеза за разграничаването на физическа или друга форма на уртикария от „спонтанната“ уртикария
- Систематичното етиологично изследване на уртикария с първоначално неясен произход
- Принципите на ориентирана към причината и симптоматична терапия.

За тази цел авторите разчитат на селективно търсене на литература, собствени резултати от изследвания и източници, които са им известни от тяхната клинична и научна работа по въпроса, както и насоки, които са съавтори (11, 20).

Остра уртикария - причини, диагностика и терапия
Вероятността от развитие на остра уртикария в течение на живота е между 10 и 25 процента (4). Острата уртикария е едно от най-често срещаните заболявания. В повечето случаи симптомите ще се подобрят в рамките на няколко дни или седмици след първоначално тежки, внезапни симптоми. Въз основа на този модел повечето пациенти виждат острата уртикария като „атака“ или „припадък“ и обикновено се приписват на непосредствено предшестващо събитие, например стресова ситуация или ястие или напитка, които не са ежедневни. Всъщност такива задействания не играят роля в повечето случаи на остра уртикария (5): Най-честите причини за остра уртикария в зряла възраст са доста остри инфекции (около 40 процента) и непоносимост към лекарства (около 10 процента). В допълнение към инфекциите (до 80 процента), алергиите към храни, като краве мляко, са само числено по-значими в детството (6, 7).

Хронична уртикария - причините и възможните причини
При уртикария „хронична“ първоначално се отнася само до продължителност на заболяването повече от шест седмици. Съгласно настоящите насоки терминът "хронична уртикария" (CU) е ограничен до очевидно спонтанните прояви и се използва за разграничаването му от физическите и други форми на уртикария (каре 1) (11).

Информацията за разпространението на UC варира значително. Умерените оценки от немскоговорящото пространство са от 1 до 2 процента (12). Това съответства на брой от малко над един милион пациенти с UC в Германия. Жените са около два пъти по-склонни да развият НС от мъжете, и двете най-вече през четвъртото до шестото десетилетие от живота.

Симптомите, дължащи се на UC, могат да се появят непрекъснато или почти ежедневно (хронично непрекъснато) или под формата на обостряния, отделени от епизоди, които понякога продължават седмици (хронично повтарящи се или периодични). При средна продължителност от четири години индивидуалната продължителност на заболяването варира между 0 и 40 години (13). Според други източници, десет години след поставяне на диагнозата, повече от 50% от пациентите с UC все още са засегнати (14).

За разлика от острата уртикария, следователно трябва да се прилага каузален и лечебен терапевтичен подход в грижите за пациенти с CU, особено ако заболяването е трудно или съществува отдавна (2). Този подход изисква успешно идентифициране на основните причини. Те са многобройни и разнообразни и са разпределени в четири групи (Таблица 1):
- Автореактивна CU
- Инфекция CU
- Нетърпимост CU
- CU от друга причина.
При задълбочено търсене на причината, до 80 процента от пациентите могат да бъдат диагностицирани с автореактивност, инфекция или непоносимост UC; трите причини са приблизително еднакво чести (2).

Автореактивна уртикария
Формата на автореактивна уртикария се основава на наличието на вещества, активиращи мастоцитите, циркулиращи в кръвта (15). Поне при някои от пациентите тези автоантитела изглежда са насочени срещу IgE рецептора FcERI или срещу имуноглобулин Е.

Подозрението за автореактивна CU може лесно да бъде потвърдено с помощта на автоложния серумен тест (ASST): За целта серумът се получава от прясно извадена пълноценна кръв и се инжектира вътрекожно (50 µL, воларна предмишница). Физиологичните разтвори на физиологичен разтвор и хистамин също се тестват като контроли. Автологичният серумен тест се отчита след 15 и 30 минути.

Тестовата реакция се оценява като положителна, ако диаметърът на индуцирания от серума пшеница е повече от 2 милиметра или този на физиологичния разтвор - ако се появи - надвишава този с повече от 2 mm. Пациентите също показват такава реакция, при която споменатите автоантитела не могат да бъдат открити, така че по-нататък трябва да присъстват все още неидентифицирани серумни фактори.

В сравнение с други форми на CU, пациентите с автореактивна UC често имат високо ниво на активност на уртикария. Независимо от това, симптомите обикновено могат да бъдат добре контролирани с достатъчно дозирано симптоматично лечение.

Инфекциозна уртикария
Отдавна е известно, че UC може да възникне в резултат на хронични възпалителни реакции и по-специално хронични инфекциозни процеси (16). Инфекциите на стомашно-чревния тракт, причинени от Helicobacter pylori и бактериални инфекции на носоглътката (повтарящи се синузити и тонзилити) изглеждат от особено значение. Възпалителните процеси в областта на корена на зъба също трябва да се разглеждат като потенциално причинителни огнища. Патогенните чревни микроби и паразити са сравнително рядка причина за UC в Германия.

Значението на чревната кандидоза е противоречиво. В случай на тежка колонизация или едновременна сенсибилизация от тип I към Candida albicans (препоръчителна степен D), се препоръчва ерадикация. Диагнозата „Инфекциозен UC“ трябва да се поставя само ако след възстановяването/ликвидирането на инфекция настъпи незабавно пълна ремисия или поне ясно и трайно подобрение на UC.

Уртикария с непоносимост
Пациентите с UC често подозират, че техните уртикарни симптоми са свързани с консумацията на определени храни. Това може да означава непоносимост UC. Това не е IgE-медиирана реакция от тип I към храната, а зависима от дозата и обикновено забавена във времето (4 до 12 часа) псевдоалергична реакция към багрила, консерванти или ароматизанти (17). Поставя се диагнозата непоносимост UC,

- ако след последователно провеждана псевдоалергенна диета в продължение на поне три седмици, уртикарните оплаквания - документирани в уртикарен дневник - са се подобрили поне наполовина - след провокационния тест с хранителни добавки (с псевдоалергенна диета за 2 до 4 дни) може да се наблюдава увеличаване на симптомите.

Ако диетата не е адресирана, първото нещо, за което трябва да помислите, са грешките в диетата. Кожните тестове и лабораторните тестове нямат диагностична стойност.

CU от друг генезис
Общо около 10 процента от пациентите имат други и значително по-редки причини, например алергична уртикария, която обикновено е надценена по отношение на честотата си (17), UC като хормонозависимо събитие или като паранеоплазия. Само при малка част от пациентите, по-малко от 10 процента в центровете за уртикария, не може да бъде открита причина. След това се говори за CU с неизвестна причина.

Независимо от действителната им причина, уртикариалните симптоми могат да се изострят или влошат от редица неспецифични фактори, например стрес, физическо натоварване, пикантни или горещи ястия или напитки, грипни инфекции, алкохол, АСК и други нестероидни противовъзпалителни лекарства, както и АСЕ инхибитори.

Хронична уртикария - диагностика и терапия
За диагностиката и лечението на хроничната уртикария е от особено значение подробен и подробен анамнез. Въпросите, които трябва да бъдат разгледани, са изброени в каре 2. Използването на въпросници (достъпни на www.urtikaria.net) може да бъде полезен инструмент тук. Пациентите също трябва да водят дневник на уртикарията (също достъпен на www.urtikaria.net), в който тежестта на уртикариалните оплаквания (пъпки, сърбеж, ангиоедем, екстракутамни симптоми) и тяхната връзка с приема на храна и други дейности (напр. Спорт, Стрес) и консумацията на всички лекарства в продължение на няколко седмици трябва да бъдат документирани.

Физикалният преглед на пациентите с UC включва обективиране на симптомите и тестване за уртикарен дермографизъм, т.е. реакция на кожата при разтриване с твърд предмет, който при пациенти с уртикария factiata се появява като линии с форма на линия. С оглед на нестабилността на симптомите, първият често е възможен само чрез подробно описание или фотодокументация от самия пациент. Ориентиращият лабораторен анализ и насоченото търсене на индикации за автореактивен UC, инфекциозен UC и непоносимост UC е полезно допълнение към основната диагностична програма (каре 2). Ако има индикации за наличието на една от тези форми на UC, може да е полезно да се работи със специализиран дерматолог/алерголог или център за уртикария за допълнително изясняване.

Терапия за остра и хронична уртикария
Премахване на причините, причинителите и утежняващите фактори
Елиминирането на причините, причинителите и утежняващите фактори обикновено е терапията на избор за пациенти с UC. Пациентите трябва да бъдат информирани за неспецифичните фактори, които могат да доведат до влошаване на UC, за да могат да избегнат подобни атаки или да обяснят случайни обостряния на заболяването.

Най-важната цел на представените диагностични мерки обаче е да се идентифицират действителните причини, при което само спирането на уртикария след нейното елиминиране позволява да се оцени индивидуалното й етиологично значение. Това важи особено за хроничните инфекции. Честотата на реакция на уртикария за ликвидиране на инфекции, дадена по различен начин в литературата, все още води до различни оценки за тяхното значение за заболяването: поне за ликвидирането на Helicobacter pylori може да се приеме положителен ефект (препоръка степен С) (18). Както при инфекциите с други патогени (стрептококи, страфилококи и йерсиния), уртикарията обикновено изчезва само след няколко седмици след антибиотична терапия (16).

Причинно-следствената терапия е много по-трудна при пациенти с автореактивна UC. Ако могат да бъдат открити автоантитела срещу IgE рецептора, но те не трябва да се разглеждат само като епифноми и ако конвенционалната терапия не е ефективна, имуносупресивните мерки могат да бъдат успешни: Направени са положителни съобщения за циклоспорин А (препоръчителна степен С), плазмафереза и приложение на високи дози Имуноглобулини преди (препоръчителна степен D).

При пациенти с НУ с непоносимост псевдоалергенната диета обикновено води до пълно спиране или значително намаляване на активността на заболяването (препоръчителна степен В). За разлика от случая на IgE-зависима уртикария, подобрение на непоносимостта CU след избягване на псевдоалергени обикновено не настъпва преди 10 до 14 дни. Следователно, за да се подобри съответствието, препоръчително е да продължите припокриващата се симптоматична терапия за около десет дни и да наблюдавате активността на заболяването още десет дни на тази диета след прекратяване на симптоматичното лечение. Ако дадена хранителна добавка може да бъде идентифицирана като отключващ фактор чрез последващ орален провокационен тест за проверка, има шанс за целево избягване. В другия случай се препоръчва диетата да продължи от три до шест месеца с постепенно преминаване към пълноценна храна с помощта на допълнителна диета.

Терапия, насочена към мастоцитите
Клинично най-важните лекарства за потискане на функцията на мастоцитите са глюкокортикоидите. Тяхната краткосрочна употреба при остра уртикария (например при възрастни: 50 mg преднизолон за три до пет дни) е поне толкова ефективна, колкото тази на антихистамините (препоръчителна степен D). Тъй като обаче ефективните дози при продължителна терапия са свързани със сериозни странични ефекти, тяхното използване при хронична уртикария трябва да се избягва, ако е възможно. Същото се отнася и за циклоспорин А, който също директно инхибира мастоцитите (препоръчителна степен D). Кромогликатите не се абсорбират достатъчно за системен ефект и обикновено са без активност в кожните мастоцити. Дали описаният in vitro ефект на някои антихистамини върху дегранулацията на мастоцитите е от клинично значение, все още не е доказано за уртикария. Като цяло инхибирането на мастоцитите за лечение на хронична уртикария все още не е изиграло съществена роля в клиничната практика.

Конфликт на интереси
Професор доктор. мед. Маркус Маурер е консултант на Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Schering-Plough и Uriach Pharma и е получавал награди за лекции от Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH и Schering-Plough. Маркус Маурер извършва проучвания и основни научноизследователски проекти, подкрепени от Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH, Schering-Plough, UCB и Uriach Pharma.

Професор доктор. мед. Юрген Грабе работи като консултант в Novartis Pharma GmbH и е получавал такси за лекции от essex pharma GmbH. Провежда проучвания, финансирани от Novartis Pharma GmbH и Schering-Plough.

Дати на ръкописи
Взето: 16 януари 2008 г., преработена версия приета: 30 април 2008 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Маркус Маурер
Клиника по дерматология, венерология и алергология
Charitе - Университетска медицина в Берлин
Charitйplatz 1, 10117 Берлин
Имейл: [email protected]