Урологичен портален рак на тестисите (тестикуларен карцином)
Честота и рискови фактори
Ракът на тестисите (тестикуларен карцином) е злокачествен тумор на тестисите и поради това се среща само при мъжете. Това е най-често срещаният злокачествен тумор при мъжете на възраст между 20 и 40 години. В световен мащаб има нарастваща честота на нови заболявания - също в Германия. Причините за това са неясни.
Мъжете, които са страдали от неспаднали тестиси (ингвинални тестиси) в детството си, имат по-висок риск от заболяване. Дори и с по-късна хирургична корекция, рискът от заболяване остава повишен при тези пациенти. Потвърдените рискови фактори са тестикуларна болест на брат на тестисите (генетично разположение), тестикуларен тумор на противоположния тестис, наличие на ракови предшественици в тестисите (т.нар. TIN) и нарушение на плодовитостта. Сред пациентите, които посещават уролог, защото не искат да имат деца, честотата на рак на тестисите е 1: 200.
От урологична гледна точка се препоръчва редовен самостоятелен преглед (палпация на двата тестиса) от пациента.Ако има съпътстващи фактори, които повишават риска от заболяването (виж по-горе), може да се извърши ежегоден преглед при резидентния уролог с ултразвуково изследване на тестисите, за да се предотврати рак на тестисите дори в ранен стадий да открием. Обща програма за ранно откриване на рак на тестисите, като мамографски скрининг за рак на гърдата не се провежда в Германия.
Симптоми
Ракът на тестисите често се забелязва от самия засегнат пациент чрез безболезнено втвърдяване и/или подуване на засегнатия тестис. Болка в болния тестис може да се появи, но не е непременно свързана със злокачествено заболяване. Не е необичайно констатациите на пациентите да бъдат потиснати или обяснени с леко нараняване („ударен от футболна топка“). Това означава, че може да мине важно време, преди да започне диагностиката и терапията. Променената находка на палпацията на тестиса, особено при споменатите безболезнени уплътнения, винаги трябва да бъде причина за консултация с уролог. Това може професионално да оцени всички необичайни находки с физически преглед и ултразвукова диагностика. По-специално, възможен тумор на тестисите може да се характеризира с доброкачествени промени, напр. да бъдат обособени върху епидидима.
В някои случаи ракът на тестисите също е включен в рутинната диагностика като Ултразвукови изследвания на тестисите при нарушения на плодовитостта, открити без да се осезаят. Понякога диагностика, извършена поради други симптоми, може да доведе до откриване на неясни отоци в лимфните възли в коремната кухина или белодробни метастази с неясен произход. При такива констатации физическият преглед на младите мъже винаги трябва да включва тестисите, за да не се пренебрегне евентуален причинителен тумор на тестисите.
Диагностика и тестикулярни туморни маркери
Ако специалистът подозира тестикуларен тумор в хода на изследването си или ако находката не може да бъде ясно разграничена от доброкачествена промяна, се препоръчва операция.
Предварително се взема кръв, за да се определи това, което е известно като туморни маркери на тестисите. Това са протеини и ензими, циркулиращи в кръвта, които могат да се появят по-често при рак на тестисите:
HCG - Човешки хорион гонадотропин
Тези лабораторни стойности не са специфични. Това означава, че увеличението не се дължи непременно на рак на тестисите. Леко увеличени стойности на AFP могат да бъдат намерени напр. при пушачи и повишени LDH стойности често се срещат напр. увеличен след физическа работа. И обратно, нормалните лабораторни стойности за туморни маркери на тестисите не изключват рак на тестисите.
Независимо от това, тези маркери предоставят важна информация за вида на тумора на тестисите и избора на метод за лечение. Тези лабораторни стойности са важни и за проследяване на тумора на тестисите.
Следващата стъпка е операцията, спомената по-горе. Прави се разрез в слабините на засегнатата страна на тялото под упойка и се откриват семенната връв и тестисите. С открития образец на тестисите урологът може да реши дали е очевидно злокачествен тумор. Ако има някакви съмнения, по време на операцията може да се извърши така нареченото бързо рязане. Тук проба от туморната тъкан се изпраща чрез куриер до патолог, който дава първоначална оценка по време на операцията.
Ако находката определено е злокачествена, засегнатият тестис се отстранява със семенната връв от засегнатата страна. Тестикуларната тъкан също се отстранява от останалия тестис от противоположната страна при същата операция чрез малък разрез на скротума. Това е необходимо, тъй като при пациенти с рак на тестисите, предшествениците на рак понякога могат да бъдат намерени във все още здравия тестис от противоположната страна. За планирането на терапията и последващата грижа е важно да се знае дали тези прекурсори присъстват в засегнат пациент.
По принцип по време на операцията има възможност за имплантиране на протези на тестисите в вече празното отделение на скротума. Това е силиконова възглавница, която е адаптирана по размер към здравия тестис. Тази протеза има само козметично предназначение. Разбира се, той не може да поеме функциите на тестисите като производство на хормони или производство на сперматозоиди.
Цялата операция обикновено отнема 60-90 минути и е свързана с 2-3 дневен престой в болница. Следователно операцията е необходима за диагнозата, но това е и първата важна терапевтична стъпка, тъй като това премахва действителния тумор от тялото. В специални случаи са възможни отклонения от рутинната процедура, описана по-горе. Напр. Ако заболяването вече е напреднало по време на диагностицирането и има голямо бреме на метастази, може да се наложи да започнете химиотерапия директно с последваща операция.
От друга страна, в случай на много малка находка на тумор в отделен тестис, може да се обсъди оставянето на останалата здрава тестикуларна тъкан и да се премахне пълното отстраняване на единичния тестис. Това обаче са индивидуални решения, които трябва да се вземат от опитен уролог заедно с пациента.
Последици от операцията и възможността за криоконсервация
По същество здравият тестис изпълнява две важни функции. От една страна има производството на мъжки хормони (тестостерон), а от друга страна производството на сперматозоиди. Обикновено здравият тестис е достатъчен, за да изпълнява и двете функции по задоволителен начин. Като част от последващите прегледи обаче нивата на тестостерон трябва да се проверяват редовно, за да се открие възможен дефицит на тестостерон на ранен етап. Ако и двата тестиса трябва да бъдат отстранени като част от терапията или ако функцията на останалия тестис не е достатъчна, за да произведе достатъчно мъжки хормони, доставката на тестостерон на базата на лекарство е възможна с използване на гел препарати или спринцовки за депо.
Тъй като предимно по-младите мъже, които все още не са завършили семейното планиране, са засегнати от рак на тестисите, трябва да се разгледа възможността за криоконсервация. Това е замразяването на сперматозоиди, които се получават от самия пациент чрез мастурбация. Тези сперматозоиди могат да се съхраняват за неопределено време във фризера и по-късно да се използват за лечение на плодовитост, при условие че качеството на еякулата се е влошило трайно поради лечението на рак на тестисите.
Досега произтичащите от това разходи не са били покрити от законово или частно здравно осигуряване и трябва да бъдат поети от самия пациент. Федералният смесен комитет (G-BA) обаче реши на 16 юли 2020 г., че криоконсервацията на яйцеклетките и сперматозоидите, както и свързаните с тях медицински мерки, в бъдеще се покриват от задължително здравно осигуряване при определени условия. Може да отнеме до 2021 г., докато новата директива бъде приложена и засегнатите пациенти реално могат да използват услугите.
Криоконсервацията може да се извърши преди хирургичното отстраняване на тумороносния тестис, но най-късно преди всяка радиация или химиотерапия, които може да са необходими. Прибл. 12 месеца след края на лечението на рака се препоръчва да се проверят резултатите от еякулата, за да се провери качеството на еякулата и да се реши дали да се поддържа криодепота.
Вероятността от трайно увреждане на плодовитостта зависи много от степента и вида на терапията на тестисите на тумора. Следователно на този етап не може да се даде обща цифра.
Класификация и терапия
В допълнение към операцията, обяснена по-горе, преди терапията се изисква рентгеново изследване, за да се извърши диагнозата за разпространение, така наречената постановка. Извършва се компютърна томография на гръдния кош и корема, за да се идентифицират евентуални дъщерни тумори. Те често се намират в лимфните възли по главната артерия (аортата), но също така и в белите дробове. Черният дроб, мозъкът и костите са по-малко засегнати.
Когато тези КТ изследвания са извършени, патологът обикновено трябва да изчака резултата от тъканното изследване (хистология) на тестиса. Прави се общо разграничение между семиноми и несеминоми при тумори на тестисите. И двете са злокачествени тумори и се различават по методите на лечение. Доброкачествените тумори се срещат в тестисите, но те са много по-редки. Патологът решава кой тумор на тестисите е налице. Въз основа на доклада на патолога, стойностите на маркерите на тумора на тестисите и диагнозата за разпространение чрез CT, вече може да се направи точна класификация на туморно заболяване на тестисите. Изборът на възможности за терапия се основава на тази класификация.
Поради разнообразните констелации от констатации, на този етап може да се даде само много груб преглед на възможностите за лечение. Понякога има различни възможности за лечение на един и същ стадий на заболяването. Подробен съвет от лекуващия уролог, претеглящ терапевтичните методи и съответните предимства и недостатъци, е необходим за всеки отделен пациент. Вероятно. Също така може да е полезно да получите второ мнение (www.zm-hodentumor.de).
Терапия на семинома
В случай на семином, ограничен до тестисите (без данни за метастази), има възможност за последващо проследяване без допълнителна терапия (активно наблюдение) и възможност за превантивна лъчева терапия или химиотерапия (карбоплатин 1-ви цикъл моно, AUC-7). Лъчевата терапия играе второстепенна роля само в този ранен стадий поради потенциални дългосрочни ефекти.
Препоръката за избора на процедурата зависи от вероятността от рецидив на рака (рецидив) и следователно от констатациите на патолога. Тук също играят роля отделни фактори, като готовността на пациента да сътрудничи, личното справяне с болестта и предпочитанията. Ползите от превантивната терапия (намаляване на риска от рецидив) винаги трябва да се преценяват спрямо страничните ефекти и рисковете от самата терапия.
Ако метастазите вече са възникнали от семинома, има възможност за лъчетерапия или химиотерапия, в зависимост от местоположението на метастазите. Трябва ли остатъчни тумори напр. присъстват в лимфните възли по главната артерия (аортата) след тези терапии, може да се наложи допълнително хирургично отстраняване. Дори в напреднал стадий шансовете за възстановяване чрез професионално лечение са много добри.
Терапия на несеминома
В случай на несемином, ограничен до тестисите без метастази и нормални маркери на тумора на тестисите, съществуват и възможности между внимателно проследяване (активно наблюдение) и превантивна химиотерапия (1 или 2 цикъла на PEB).
За разлика от семинома, лъчетерапията не е вариант за лечение на несеминоми.
Коя процедура се препоръчва на пациента от лекаря в крайна сметка зависи от рисковия профил (хистологични находки), сътрудничеството и предпочитанията на съответния пациент. Ако по време на диагнозата за разпространение се открият метастази, обикновено е необходима химиотерапия. Броят на циклите зависи от местоположението на метастазите и нивото на туморните маркери. Обикновено са необходими между 3 и 4 цикъла на химиотерапия с цисплатин, етопозид и блеомицин (PEB схема). Ако окончателното изображение след химиотерапия показва остатъчни находки от метастазите, в повечето случаи е необходимо хирургично отстраняване на тези находки. Като цяло скоростта на зарастване е добра дори при несемином с образуване на дъщерни тумори.
Ако химиотерапията не реагира според очакванията, ако има високорискова ситуация или ако ракът на тестисите се повтори след сложна предходна терапия, препоръчително е пациентът да бъде посетен в специализиран център за тумори на тестисите.
Последващо лечение на тумор на тестисите
Плътно проследяване на тумора на тестисите от уролога е важно и необходимо за всички пациенти с рак на тестисите. Интервалите между проследяването на тумора на тестисите са строги през първите 2 години след първата терапия. Това е периодът, през който рискът от рецидив на тумора на тестисите е най-висок. Интервалите тук обикновено са 3 месеца. Проследяването на тумора на тестисите включва ултразвуково изследване на останалия тестис, подробен физически преглед и кръвна проба (определяне на туморни маркери на тестисите, хормонален профил). Честотата на рентгеновите и КТ изследвания е адаптирана към обхвата на първичната терапия.
Тъй като CT изследването е най-точният метод за откриване на метастази от тестикуларен тумор в тялото, това е необходимо при проследяване на тумора на тестисите. За съжаление този преглед също представлява значително облъчване на пациента, така че честотата на необходимите прегледи трябва да бъде намалена до минимум. В противен случай излагането на радиация може значително да увеличи риска от развитие на така наречените вторични злокачествени заболявания (индуцирани от радиация тумори). Обикновено с пациента се договаря график за проследяване, който лекарят и пациентът трябва да спазват.
След 5-та година на проследяване, ако курсът е нормален, е необходим само годишен преглед от уролог без допълнителни рентгенови изследвания.