Уролитиаза - интердисциплинарно предизвикателство в диагностиката, терапията и метафилаксията

Уролитиаза - интердисциплинарно диагностично, терапевтично и вторично превантивно предизвикателство

Фисанг, Кристиян; Андинг, Ралф; Мюлер, Стефан С .; Лац, Стефан; Арбър, Норберт

уролитиаза

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Разпространението на уролитиазата в Германия е 4,7%. Честотата се е утроила през последните три десетилетия. При липса на метафилаксия рискът от рецидив е 50–80%, в зависимост от естеството на камъка. Приспособената към риска метафилаксия може да намали риска от рецидив до 10-15%.

Метод: В PubMed беше извършено селективно търсене на литература с лозунгите „уролитиаза“, „пикочни камъни“, „епидемиология, литогенеза“, „биоминерали“, „рискови фактори“ и „диагностика, терапия, метафилаксия“. При оценяването на резултатите от търсенето беше взето предвид насоката „Уролитиаза“ на „Европейската асоциация по урология“.

Резултати: Острата бъбречна колика обикновено може да бъде диагностицирана без скъпо оборудване. За отстраняване на камъка са налични процедури, адаптирани към размера и позицията, като екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна, уретерореноскопия, перкутанна нефролитолапаксия и операция. Повечето камъни в уретера с размер до 5 mm се отделят спонтанно. Курсът е ясен при 75% от пациентите. За метафилаксията всичко, което се изисква, е основна оценка, която може да се извърши във всяка практика. Курсът е сложен при 25% от пациентите. В тези случаи е показано задълбочено интердисциплинарно изследване на метаболитните параметри в центъра на уринарния камък.

Заключение: Има много причини и лечения за уролитиаза. Често се изисква фина метаболитна оценка. Различните възможности за терапия винаги трябва да се проверяват индивидуално. Въпреки че са налице значими данни за оперативно-интервенционните процедури, няма висококачествени рандомизирани проучвания за метафилаксия. Фокусът на изследванията трябва да бъде насочен особено към развитието на причините.

През 2006 г. уролитиазата е втората по честота диагноза на урологичните клиники в Германия след заболявания на простатата (1).

Камъните в пикочните пътища са поликристални конкременти в пикочните пътища на хора и животни. Те принадлежат към биоминералите като костите и зъбите. Докато непатологичните продукти на биоминерализацията, образувани в генетично обусловени процеси, имат висока степен на биологичен ред, пикочните камъни са специални случаи. Генезисът им се определя от патолого-анатомични и физико-химични фактори (2).

Около 97% от пикочните камъни се намират в бъбреците и уретерите и 3% в пикочния мехур и уретрата (3). Размерът им варира от микрометри до няколко сантиметра. Те често остават незабелязани за дълго време, преди да станат забележими - често със силна болка - или да бъдат открити по време на рентгенова или ултразвукова диагностика (Фигура 1) .

Пикочният камък е симптом на екзогенни и ендогенни влияещи фактори и най-вече от многофакторен произход. Причината обаче не се елиминира с отстраняване или хирургично отстраняване на пикочния камък. В много случаи рецидивът е правило (4).

Поради етиологичното разнообразие разпределението на фазите е многобройно: калциевите оксалати (Whewellite, Weddellite, честота> 80%), калциевите фосфати (карбонатен апатит 5%), магнезиевият амониев фосфат "инфекциозни камъни" (струвит 5%) и пикочната киселина (13%) са най-често срещаните минерализати. Цистин, амониев урат и брушит са редки, всеки с ≤ 1% (5, 6).

Хранителните навици, личното поведение, климатът, околната среда, етническата принадлежност и наследствеността са от съществено значение за вариациите (Фигура 2) .

Екзогенни рискови фактори като диета и начин на живот, които се характеризират с липса на физическа активност в комбинация с висок енергиен прием в резултат на храни, богати на мазнини, протеини, въглехидрати и пурини (13, 14), но също така злоупотреба с никотин и алкохол, както и хронични Стресът (15) придобива все по-голямо значение. Поради това се очаква честотата и разпространението на уролитиазата да се увеличат, особено в Европа и САЩ (7).

Коликообразната болка в хълбока - в зависимост от положението на камъните в уретера - излъчваща до унищожаваща болка са най-честият водещ симптом (16). Болковият максимум при високо разположените конкременти е в костовертебралния ъгъл. Ако са по-дълбоко локализирани, болката се измества към долната част на корема и евентуално излъчва към гениталиите (16). Пациентите се скитат неспокойно, без да намират облекчение в някакво определено положение. Могат да се появят вегетативни съпътстващи реакции като гадене и повръщане. Диференциалните диагнози включват и тези на острия корем, в зависимост от представянето: пиелонефрит, дивертикулит, апендицит, холецистит, панкреатит, но също така и извънматочна бременност и усукани кисти на яйчниците, гръбначни оплаквания, пневмония, аневризми на коремната аорта и следва да се вземат предвид последствията от техните последици.

Преди да се предприемат някакви диагностични стъпки, пациентът с колики трябва да получи подходяща аналгезия (17, 18). Тук се предлагат нестероидни противовъзпалителни лекарства, например диклофенак и метамизол (ниво на доказателство 1b степен А), и опиоиди, например трамадол (ниво на доказателство 4 степен С). Те се прилагат в комбинация (19-21).

Това трябва да бъде последвано от физически преглед, ръководен от симптоми или диференциална диагноза, при което палпацията на бъбреците и корема е задължителна. След това спонтанната урина трябва да се изследва с тест лента за урина, известна също като Urinstix. Микрохематурия е ясна индикация за бъбречна колика. Сонографията предлага ценен неинвазивен диагностичен инструмент. С чувствителност 61% –93% и специфичност 84% –100%, този метод е първата стъпка в по-нататъшната диагностика (6, 22). При камъните в уретерите може да се открие сонографски само задръстванията на урината. Поради натрупването на чревни газове, камъкът често избягва прякото представяне. Триадата на коликоподобна болка в хълбока, сонографски диагностицирана ектазия на кухата система и микрогематурия е почти патогномонична за уретеролитиазата. Чувствителността на микрогематурията в тази триада е 0,95 в острата фаза (23).

Ако е налично, естественият КТ образ на „ниска доза“ на корема е образната диагностика по избор (ниво на доказателство 1а, степен А) (6) - със специфичност и чувствителност от почти 99%. Показани са рентгеноотрицателни камъни като камъни с пикочна киселина, първите индикации за вида камъни и помощ при диференциална диагноза се дават чрез измерване на плътността („единици на Hounsfield“) (6, 24–26). Алтернативни методи за изобразяване са празен рентген и екскреторна урограма. Съществува риск обаче диурезата, предизвикана от контрастни вещества, да разруши тазовата чашечна система при остри колики (6).

Лабораторният кръвен тест трябва да включва електролити, пикочна киселина, креатинин, С-реактивен протеин (CRP), малка кръвна картина и глобални параметри на коагулация (степен А) (6).

Ако конкрементът на пикочния камък е потвърден като причина за оплакването, са възможни различни възможности за терапия в зависимост от местоположението и размера на камъка (6). Са налични

  • консервативна терапия
  • екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL)
  • уретерореноскопия (URS)
  • перкутанна нефролитолапаксия (PCNL) и
  • лапароскопската и
  • отворената хирургия.

В екстремни случаи трябва да се направи нефректомия. Лапароскопските или отворени операции се използват предимно само в комбинация с рехабилитация на съпътстващи заболявания, например стеноза на изхода на бъбречния таз.

Оралната хемолитолиза, която разтваря камъни в пикочните пътища in vivo, може да се извършва само върху конкременти с пикочна киселина (степен А).

Въз основа на германските и европейските насоки за уролитиаза се получават следните възможности за лечение:

Най-честата стратегия за лечение на остра бъбречна колика е консервативната терапия с цел спонтанна загуба на камъни в камъни в пикочните пътища (ниво на доказателство 1а степен А) ("Медицинска експулсивна терапия"). Трябва да се извършва с повишено внимание само в случай на повишени параметри на задържане или параметри на инфекция. Освен това трябва да се избягват консервативни опити за терапия, ако пациентът продължава да изпитва болка въпреки адекватна аналгезия или ако вегетативните оплаквания като гадене и повръщане продължават. Алфа-блокерите насърчават спонтанното излизане и намаляват повтарящите се епизоди на колики (ниво на доказателства 1а, степен А) (6, 20, 27–29). В зависимост от литературата се установяват нива на спонтанни загуби от 71% –98% за дистални камъни ≤ 5 mm и 25% –79% за камъни между 6–10 mm. Проксималните камъни в уретера ≤ 5 mm преминават спонтанно в 29% –98%, камъните ≤ 10 mm в 10% –53% от случаите (30).

Консервативната терапия с камъни включва също „внимателно изчакване“ за асимптоматични камъни в бъбреците и хемолитолиза за камъни с пикочна киселина, например (30).

Камъни от бъбречното легенче и горната/средната чашка група

Тук се използват ESWL, PCNL и гъвкав URS. За камъни ≤ 20 mm ESWL се предпочита с процент без камъни от 56% -94% в горната/средната чашечна група и 79% -85% в бъбречния таз (степен В). Тъй като при камъни> 20 mm съществува риск от "каменен път", разстоянието се дезинтегрира в уретера и освен това процентът на освобождаване от камъни намалява, PCNL е за предпочитане тук (степен B) (6).

Камъни в бъбреците от групата на долната чашка

Поради анатомията, процентът без камъни на ESWL тук е по-нисък. В зависимост от предишни терапии, риск от рецидив, съпътстващи заболявания и анатомични състояния, mini-PCNL с диаметър 11–21 Charrière все по-често е опция за конкременти от 10 mm (степен B) (6). За камъни до 10 мм гъвкавият URS се конкурира с ESWL (6). В актуализацията на насоките за EAU 04/2014 (6) ендоскопията беше надстроена в сравнение с 2013 г. Ендоскопските интервенции, т.е. уретерореноскопия или PCNL, сега се появяват като еквивалентна опция на ESWL за камъни от всякакъв размер. Тъй като обаче няма рандомизирани проучвания за това, има препоръка от степен Б за надграждането, която се основава на консенсус на експертната група.

Камъни в бъбреците, които запълват големи части от бъбречното легенче или поне една чашка, се наричат ​​изливни камъни. Терапевтично са възможни PCNL, евентуално комбинирани с ESWL и гъвкав URS, а в редки случаи и нефролитотомия. Нефректомия също може да се извърши, ако бъбреците не функционират (6).

За камъни ≤ 10 mm ESWL със степен на просвет между 70% и 90% е предпочитаният избор (степен А) (6). В случаите, когато първична in situ ESWL не е възможна или лабораторни констелации, например бъбречна недостатъчност или инфекция на пикочните пътища, които противопоказват ESWL, е възможна шина на уретера с последователна ESWL. Трябва да се отбележи, че около 20% от пациентите не са в състояние да работят поради само шина на уретера (31).

За предпочитане е уретерореноскопията да се извършва при камъни в уретера> 10 mm. Най-новите разработки в полутвърдата и гъвкава уретерореноскопия включват по-малък диаметър на инструмента и по-високи ъгли на огъване. Това променя терапията за проксимални камъни в уретера. Вече се постигат проценти без камъни до 82% с нисък процент на усложнения (6).

Ако камъните на дисталния уретер са с размер ≤ 10 mm, ESWL и ендоскопията са еквивалентни опции със степен на без камъни съответно 86% и 97%. При конкременти> 10 mm, ендоскопията излиза на преден план с проценти без камъни 93% срещу 74% (препоръчителна степен А) (6).

За да се започне ефективно предотвратяване на рецидиви след успешна първична терапия, каменният материал трябва да се запази и да се извърши анализ на камъни, съответстващ на насоките, чрез инфрачервена спектроскопия с преобразуване на Фурие (FT-IR) или рентгенова дифрактометрия (XRD). Целевата терапия не е възможна без анализ на камъни (ниво на доказателство 2 степен А) (6, 32).

След всеки камънен случай трябва да се направи анализ, тъй като индивидуалният състав може да се промени клинично значим по различни причини (ниво на доказателство 2 степен B) (6). Тъй като реалността на грижите изглежда различна, това често се пренебрегва и дългогодишният пациент може да изживее остарял терапевтичен подход.

Възниква въпросът колко широко трябва да се изясни едно каменно събитие. Критиците могат да спорят защо сложните усилия на пост-интервенционната диагностика трябва да се извършват, когато всички терапевтични мерки са изчерпани с намек „пий повече“. В крайна сметка, нов каменен епизод може да бъде придружен и от оперативна намеса. Трябва да се вземат предвид усложнения като остра бъбречна недостатъчност или уросепсис, но също така и незначителните съпътстващи заболявания, например хронична и терминална бъбречна недостатъчност (33). Освен това са описани множество други съпътстващи заболявания. Rule и колеги са показали, че образуването на камъни в урината е свързано с повишен риск от инфаркт на миокарда (34). 4,564 пациенти са сравнени с 10 860 контроли. След период на наблюдение от 9 години рискът е бил с 38% по-висок. След коригиране на рисковите фактори, например бъбречна недостатъчност, рискът се увеличава с 31%. В допълнение, работната група на Sun описа повишен риск от уротелиален карцином при образуващи камъни в урината (35).

Пост-интервенционната диагностика и метафилаксията - идеално инициирани след постигане на безкаменна болест - трябва да бъдат адаптирани към риска и индивидуализирани. Те варират от контролирано изчакване до интердисциплинарни метаболитни изследвания. Около 25% от пациентите трябва да бъдат разпределени във високорискова група (36, 37). Приблизително 75% от засегнатите, общата метафилаксия на пикочните камъни може ефективно да предотврати по-нататъшни епизоди на камъни след основна метаболитна диагноза (38).

Анамнезата и диетичната медикаментозна терапия, получена от специфични видове камъни, е от съществено значение за пост-интервенционната метафилаксия, в допълнение към биохимично ориентираната метаболитна оценка и изследване на възможни анатомични причини. Това се отнася както за пациенти, които имат уролитиаза за първи път, така и за тези, които са имали рецидив. Целевата терапия значително намалява честотата на рецидиви (10% –15% срещу 50% –80%) (39–40).

Най-важните свързани фактори са ензимни дефекти, хормонални нарушения, малабсорбция на стомашно-чревния тракт, бъбречна недостатъчност, нарушения на уродинамиката, повтарящи се уреаза-положителни инфекции на пикочните пътища и неблагоприятни стойности на pH на урината. По-специално, ефектите от съвременния западен начин на живот, като рискови фактори на метаболитния синдром (e1 - e3), задействат образуването на пикочни камъни все по-често. Ако имате наднормено тегло от индекс на телесна маса (BMI) ≥ 25 kg/m 2 и затлъстяване от BMI ≥ 30 kg/m 2, рискът от образуване на камъни в урината се увеличава значително (e4, e5).

Изчерпателна дискусия за патомеханизмите на биоминерализацията и нейното изясняване, както и диференциалната терапия е далеч извън обхвата на тази статия. Поради това авторите се концентрират върху ориентиращ преглед по-долу (36, 37).

Около 75% от пациентите с камъни в урината могат да бъдат класифицирани като неусложнени. Основната характеристика се основава на анамнезата, показана в таблица 1. Казано по-просто: всеки пациент, който не изпълнява поне един критерий съгласно таблица 2, е пациент с нисък риск от рецидив.