Уремичен синдром - уремия
уремия (уремичен синдром) се отнася до натрупването на кръв от органични продукти, които се пречистват физиологично от бъбреците.
Уремията е специфично състояние на напреднало бъбречно заболяване, което има скорост на гломерулна филтрация под 50% от нормалната скорост на филтрация, която е между 100 и 120 ml/минута/1,73 m2. Ранните симптоми на уремия като умора са неспецифични, което отлага диагностицирането. В момента уремията може да се лекува чрез подпомагане на бъбречната функция.
Лечението на уремия включва диализа или бъбречна трансплантация. На първо място е хемодиализата, поради дефицита на бъбреците, необходим за трансплантация.
Диализа възниква, когато симптомите са тежки. Скоростта на гломерулна филтрация в този случай е 7% от нормалната стойност. Диализата включва отстраняване на патологично задържани съединения в кръвта поради трудността на процеса на пречистване чрез бъбреците.
Продуктите, които се натрупват в уремия, са многобройни. Името на това патологично състояние подсказва за съединението, което се натрупва предимно, а именно урея. И двата метода за лечение (перитонеална диализа и хемодиализа) премахват уреята. Други съединения, които се натрупват в уремия, са алифатни амини, монометиламин, диметиламин, триметиламин. Тези амини влияят на мозъка.
Много от уремичните съединения имат ароматен пръстен. Фенолите в уремията се получават от аминокиселините тирозин и фенилаланин и от ароматни съединения в зеленчуците. Индолите се получават от триптофан и зеленчуци. Структурните прилики между феноли и индоли и невротрансмитери насърчават хипотезата, че тези съединения пречат на функцията на нервната система, но доказателствата за токсичността на тези съединения, изследвани изолирано, са ограничени. Най-изследваният фенол е р-крезол, който се произвежда от дебелочревни бактерии от тирозин и фенилаланин. Повишените нива на р-крезол при пациенти на диализа са маркер за неблагоприятна еволюция.
Бъбрекът също има роля в пречистването на протеини с молекулно тегло между 10 и 30 kD. Когато бъбречната функция е нарушена, плазмените нива на тези протеини се повишават, но само бета 2-микроглобулинът е токсичен.
Повишеният прием на протеини увеличава концентрацията на азотни продукти. По този начин пациентите с бъбречна недостатъчност намаляват приема на протеини. Ограничаването на протеините подобрява симптомите и се препоръчва пациентите на диализа да получават 1,2 g протеин на килограм.
Изхождайки от предпоставката, че няколко съединения, задържани в уремия, като: алифатни амини, метилгуанидин, индоли и феноли се произвеждат от чревни бактерии, се използва използването на вещества за предотвратяване на абсорбцията на тези съединения.
Признаци и симптоми при уремия
Качеството на живот е силно засегнато при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Симптомите за уремичен синдром са много различни. Натрупаните продукти стават токсични и засягат редица органи и системи.
По този начин, на ниво нервна система и мускулест появяват се следните симптоми: умора, периферна невропатия, намалена способност за концентрация, анорексия, намален вкус и обонятелни сетива, появяват се мускулни крампи, пациентът може да има синдром на неспокойни крака, нарушения на съня, дори кома.
симптоми ендокринни и метаболитни той също е разнообразен, включително аменорея, сексуална дисфункция, намалена телесна температура, неадекватни нива на аминокиселини, увреждане на костната система, причинено от задържане на фосфати, хиперпаратиреоидизъм и дефицит на витамин D, инсулинова резистентност, повишен мускулен катаболизъм.
Други прояви, открити при уремичен синдром, са серозит (уремичен перикардит), сърбеж, оксидативен стрес, хълцане, анемия вследствие на дефицит на еритропоетин и намалена преживяемост на еритроцитите, промени в гранулоцитите, лимфоцитите и тромбоцитите.
Повечето проучвания показват, че умората при уремия е едновременно следствие от недостиг на мускулна енергия и увреждане на невроните. Скорошно проучване разкрива, че пациентите на диализа имат значителни ограничения във физическата активност, намалената скорост на ходене и сензорната функция.
Ефектите на токсичните съединения върху нервната система са важни. Когнитивно увреждане е открито при пациенти, чиято скорост на филтрация е между 30 и 60 ml в минута в сравнение с 1,73 m2 телесна повърхност. С промяната на бъбречната функция пациентите прогресират до кома или кататония, от които могат да излязат чрез диализа. Последните проучвания показват, че когнитивната функция остава непроменена при пациенти на диализа. Съдовите увреждания са в основата на тези промени.
Последица от увреждане на нервите е нарушението на съня, при пациенти с безсъние. Сънят се прекъсва от периоди на апнея, които са свързани с неспокойни движения на краката. Ето защо пациентите с уремичен синдром имат синдром на неспокойните крака, контекст, в който изпитват необходимост да се движат непрекъснато. В миналото пациентите с нелекувана уремия често са имали сензорно-двигателна невропатия. В момента поради диализни протоколи невропатията често е субклинична, но може да бъде открита чрез тестове на нервната функция.
Метаболитни ефекти на уремия
Най-изследваният ефект на уремията върху метаболизма е инсулинова резистентност който е отговорен за съдовите заболявания (водещият фактор за смъртност при пациенти с бъбречно увреждане). Инсулиновата резистентност се инсталира, когато скоростта на гломерулна филтрация се намали до 50 ml/min/1,73 m2. Механизмът на инсулиновата резистентност в контекста на уремия не е добре известен. Хипотезата за инсулинова резистентност при уремия може да бъде подкрепена от факта, че диализата и ограничаването на протеините подобряват инсулиновата резистентност. Освен това заседналият начин на живот намалява инсулиновата активност и при пациенти с инсулинорезистентна уремия може да бъде следствие от физическото отстраняване.
Уремията също предизвиква оксидативен стрес. Произвеждат се елементи като супероксиден анион и водороден прекис. Получените продукти на оксидативен стрес се свързват с протеини, които ги модифицират, за да образуват структури, подобни на продуктите за гликиране, идентифицирани при диабет. Окисляването на въглехидратите и липидите води до глиоксал и метил глиоксал. Модифицираните протеини не допринасят за обратимите ефекти на уремия, като объркване, но могат да предизвикат промени в структурата на тъканите. Особено внимание трябва да се обърне на окисляването на албумин, което се случва в тиоловата група. Плазменият албумин претърпява по-силно окисление при пациенти с уремия в сравнение със здрави индивиди и бързо се превръща в намалена форма чрез хемодиализа.
Друга последица от уремията е системно възпаление. Някои пациенти с уремия имат повишени възпалителни маркери (С-реактивен протеин, интерлевкин 6, фактор на туморна некроза α). При тези пациенти възпалението взаимодейства с инсулинова резистентност и оксидативен стрес, като трите фактора са отговорни за съдовите заболявания при пациенти с уремия. Тези три фактора допринасят за смъртността от сърдечно-съдови заболявания сред пациенти с хронично бъбречно заболяване.
Лечение
При тежко хронично бъбречно заболяване стандартът е хемодиализа. Този метод включва дифузия на молекули в разтвор през полупропусклива мембрана въз основа на градиента на концентрацията. Целта на хемодиализата е да възстанови концентрациите на вещества във вътреклетъчната и извънклетъчната среда, както в случая на здрав бъбрек. По този начин, карбамидът се задържа в диализатора и разтворителите като бикарбонат се рециркулират в кръвта. Като замества бъбречната отделителна функция, диализата има за цел да премахне комплекса от симптоми, генерирани от уремичен синдром.
Клиничните грижи за диализния пациент са трудни поради системните последици от уремията. Всеки орган е засегнат от метаболитни нарушения в краен стадий на бъбречно заболяване. Уремията предизвиква промени в стомашно-чревния тракт, променяйки абсорбцията с неблагоприятни последици върху хранителния статус. Повишава риска от сърдечно-съдови заболявания и инфекции.
Няколко рандомизирани проучвания са проследили сърдечно-съдови събития при пациенти на хемодиализа, но резултатите не са задоволителни. Използването на лекарства за понижаване на липидите (аторвастатин и розувастатин) не доведе до очевидни подобрения. Метаболитните и структурните фактори, отговорни за сърдечно-съдовите заболявания, се различават при пациентите на диализа в сравнение с тези без бъбречно увреждане.
Сърдечно-съдовата уремична болест се характеризира с калцификации на съдовата среда, съдова ригидност и променена геометрия на лявата камера. При пациенти с уремия сърдечният арест и застойна сърдечна недостатъчност са по-важни причини за смъртност в контекста на сърдечно-съдови заболявания, отколкото остър миокарден инфаркт. Много токсини, отговорни за сърдечно-съдовите увреждания, които се свързват с протеини или са изолирани в клетки или кости, като р-крезол, индоксил сулфат, фосфат, не се лекуват ефективно чрез хемодиализа.
Необходими са допълнителни проучвания, за да се разбере как токсините от уремия допринасят за сърдечно-съдови заболявания. Новите експериментални предложения са алтернатива на диализата. Така, изкуствен бъбрек може да бъде по-ефективна система за лечение на токсини в контекста на уремия.