УПРАВЛЕНИЕТО; ПРОФИЛАКСИС НА ПОСТОЛИПЕКТОМИЯТА НА КРЪВЪТ

Колоноскопската полипектомия е въведена от Wolf и Shinya в началото на 70-те години и се превръща в една от най-широко използваните ендоскопски терапевтични интервенции. Ендоскопската полипектомия е първият подход и стандартно лечение за колоректални полипи, като е ефективен метод за предотвратяване на колоректален рак. Повечето полипи могат безопасно да бъдат ектомизирани чрез различни ендоскопски техники. Въпреки това, терапевтичната колоноскопия има редица усложнения (перфорация, кръвоизлив) (1,2).
Най-честото усложнение след полипектомия е кървенето, което може да възникне по време на процедурата, непосредствено след нея или може да се появи късно, от няколко часа до 30 дни след полипектомията (фигура № 1). Проучванията описват появата на постполипектомичен кръвоизлив с честота от 0,3% до 6,1% (3,4). Незабавно кървене се отчита при 1,5% до 2,8% (6) от случаите. Късното кървене усложнява по-малък брой полипектомии (0,3-2%) (2,7).

постолипектомията

Можем да споменем случая на 29-годишен пациент, без значителна анамнеза или антикоагулантно лечение, с 4 см дебел педикулиран сигмоиден полип, с дебел педикул, при който, въпреки профилактичната хемостаза с ендолуп и 2 кръвоизливи, отлепване на ендолупа. По този начин пациентът също трябва да инжектира и монтира 9 полукълба, за да спре кървенето.
Пациенти с късно кървене се представят средно 6 дни след полипектомия, най-рано след 12 часа и най-късно на 14 дни. Средната възраст на пациентите е била 66 години, по-висока от тази в групата с непосредствено кървене и 66% от тях са имали значителна патологична анамнеза като инсулт, инфаркт на миокарда, наличие на пейсмейкър, хронична бъбречна недостатъчност. От общия брой (12) 7 пациенти са били лекувани със Sintrom, Plavix, Pradaxa или Aspenter (Фигура 5). Трябва да се отбележи, че лечението със Sintrom, Plavix и Pradaxa е прекратено 5-7 дни преди полипектомия и е заменено с хепарин с ниско молекулно тегло. Лечението с аспирин беше продължено, тъй като насоките не го противопоказват в тези ситуации.

Средният размер на полипа обаче е само 1 см, 7 полипа са педицирани и 5 приседнали. Повечето пациенти с меленични изпражнения и колоноскопии показват прилепнали съсиреци на мястото на полипектомия (Фигура 6).

Двама пациенти са представени с масивна хематохезия, изискваща трансфузия на червени кръвни клетки и спешни колоноскопии. От тях един се завърна 2 седмици след резекция и колоноскопията показа педикуларна тъпота с видим съд и активно кървене. Хемостазата е получена след инжектиране на адреналин, монтиране на кръвоносен съд и монополярна коагулация. В повечето случаи бяха използвани комбинирани техники за хемостаза (Фигура 7).

Проучихме трета група от 42 пациенти, които са имали техники за профилактика на кървене. Критериите за включване бяха по преценка на ендоскописта и се състоеха предимно от: дебел педикул или приседнал полип с широка имплантационна основа, антикоагулантно лечение. Мерките за профилактика на кръвоизлив са: инжектиране на адреналин в субмукозата, вмъкване на ендолуп преди полипектомия или събиране на кръвни съсиреци преди или непосредствено след полипектомия. Само един случай показва кръвоизлив веднага след отделянето на ендолупа, но кръвоизливът е спрян успешно с помощта на кръвни съсиреци. Не е настъпило късно кървене след използване на профилактични методи.

Ендоскопската полипектомия е избрано лечение за колоректални полипи, с доказана ефикасност при превенцията на рак на дебелото черво. Най-честото усложнение е кървенето, което може да бъде спряно чрез ендоскопски методи в зависимост от техниката на ендоскописта и наличието на кръвни съсиреци. Доказано е, че появата на постполипектомични кръвоизливи се влияе от съществуването на определени рискови фактори: полипи> 2 cm, възраст> 60 години, антикоагулантно лечение. В тяхно присъствие е необходимо да се използват профилактични методи, особено с видеоклипове. Въпреки препоръките на ASGE, изглежда, че непрекъснатото лечение с аспирин може да се счита за рисков фактор за полипи над 1 cm.