Управление на дифузен голям В-клетъчен лимфом през 2012 г. - Swiss Medical Review
обобщение
Дифузният голям В-клетъчен лимфом (LBDGC) е нарастващ брой образувания с различни анатомоклинични характеристики. Текущата терапия използва имунохимиотерапия, комбинираща ритуксимаб с многолекарствена терапия, чиито компоненти, дозировките и честотата им на приложение зависят от световно признатите предтерапевтични прогностични променливи. Позитронно-емисионната томография се извършва по време на първоначалните и крайните контролни прегледи и все по-често по време на средносрочната оценка на химиотерапията. В случай на рецидив трансплантацията на периферни кръвни стволови клетки остава единственият шанс за възстановяване. Този преглед обобщава текущото състояние на нашите знания и подчертава следваните пътища за подобряване на настоящите терапевтични резултати.
Въведение
Представлявайки 25 до 30% от неходжкиновите лимфоми, дифузният голям В-клетъчен лимфом (LBDGC) е най-често срещаният лимфом. Дискретно по-често при мъжете, тя се диагностицира класически след 60-годишна възраст, но може да се появи при деца и млади хора. Последната класификация на Световната здравна организация (СЗО) групира заедно под термина "LBDGC" все по-голям брой лица с различни анатомоклинични характеристики (Таблица 1). 1 Освен LBDGC на нервната система, настоящото терапевтично управление не зависи много от анатомопатологичните данни и остава въз основа на имунохимиотерапевтично свързващ ритуксимаб, моноклонално антитяло, насочено срещу CD20, присъстващо на повърхността на туморните клетки, към терапията с много лекарства, включваща, в частност, алкилиращ агент, антрациклин и преднизон. Компонентите на тази многолекарствена терапия, техните дози и честота на приложение зависят от клиничното представяне и от предтерапевтичните прогностични променливи. Този преглед се опитва да синтезира настоящото състояние на нашите знания, като подчертава следваните пътища за по-нататъшно подобряване на много окуражаващите в момента терапевтични резултати.
LBDGC подгрупи и под-обекти
Диагностична
Разграничение между LBDGC, лимфом на Burkitt (LB) и междинен лимфом между LBDGC и LB
Първоначална оценка
Скала на активност на Източна онкологична група (ECOG)
Предтерапевтични прогностични фактори
Терапевтична предфаза (Таблица 5)
Лечения от първа линия
Преди да започне самото лечение, може да се приложи "префаза", включваща кортикостероиди и винкристин и да направи възможно завършването на първоначалната оценка, да се ограничи рискът от усложнения, свързани с лизиса на тумора и да се подобри общото състояние на пациента, последна съществена точка за възрастни хора.
Лечение от първа линия (Фигура 1, Таблица 5)
LBDGC: дифузен голям В-клетъчен лимфом; aaIPI: международен прогностичен индекс, адаптиран към възрастта; R-CHOP: ритуксимаб, циклофосфамид, адриамицин, винкристин, преднизон; "21": едно лечение на всеки 21 дни; R-ACVBP: ритуксимаб, адриамицин, виндезин, блеомицин, преднизон; "14": едно излекуване на всеки 14 дни; MTX: метотрексат; IT: интратекален; R-: ритуксимаб; ЛЪЧ: BCNU, етопозид, арацитин, мелфалан; CR: пълна ремисия.
Ако е избрана лечебна възможност за лечение, постигането на пълна ремисия е от съществено значение. От 1980 г. лечението от първа линия продължава да се развива след непрекъснато подобряване на разбирането за патогенезата, появата на пазара на нови молекули и подобряването на поддържащите грижи. Указанията варират в различните държави, от една кооперативна група в друга и непрекъснато се преразглеждат в съответствие с развитието на данните в литературата. Предложените по-долу алгоритми за лечение отчитат препоръките на Групата за изследване на лимфома за възрастни (GELA), наскоро преименувана на „Асоциация за изследване на лимфоми“ (LySA), като подчертават въпросите, които и до днес остават противоречиви.
Лечение на пациент под 60-годишна възраст
Подходящ за възрастта IPI (AaIPI) = 0
Както в LySA, така и в немската висококачествена група за неходжкинов лимфом, пациентите на възраст под 60 години със заболяване с добра прогноза (подходящ за възрастта IPI, „aaIPI" = 0) се лекуват с шест курса на „R- CHOP21 "(ритуксимаб-циклофосфамид, адриамицин, винкристин, преднизон), прилагани на всеки 21 дни. 20,21 Алтернатива за тези пациенти е комбинация от три курса на “R-CHOP21”, последвана от лъчетерапия и представлява референтната в САЩ. 22,23 Тригодишните нива на преживяемост без прогресия, получени с тези протоколи, са по-големи от 90%.
AaIPI = 1
В LySA пациентите с aaIPI от 1 се лекуват с химиотерапия, включваща четири курса "R-ACVBP14" (ритуксимаб-адриамицин, циклофосфамид, виндезин, блеомицин, преднизон), прилагани на всеки 14 дни. Тази мултилекарствена терапия, един и половина пъти по-интензивна от "R-CHOP21", е последвана от два курса на високи дози метотрексат (3 g/m 2) и последователна консолидация, включваща ритуксимаб, етопозид, ифосфамид и арацитин. 24 С това лечение може да се постигне тригодишно оцеляване без прогресия от 87%. В Германия такива добри резултати се получават след провеждане в тази ситуация на шест курса на "R-CHOP21", последвано от консолидиране чрез лъчетерапия, центрирано върху лезии, чийто диаметър при диагностициране е по-голям от 7,5 cm, както и при екстранодални лезии. 21 Германският протокол „Unfolder“ сравнява ефективността на лечение, състоящо се от шест курса на „R-CHOP21“ или на „R-CHOP14“ и ще даде възможност да се определи стойността на съкращаване на интервала между химиотерапиите на леченията.
AaIPI = 2 или 3
Преди комбинацията от ритуксимаб с химиотерапия по време на индукционно лечение, няколко проучвания демонстрират предимството на усилването на терапията с “BEAM” (BCNU, етопозид, арацитин и мелфалан), последвано от автоложна трансплантация на кръвни стволови клетки. Периферна кръв. 25,26 Ранната комбинация от това моноклонално антитяло с индукционна химиотерапия е подобрила драстично степента на отговор и преживяемост, така че делът на пациентите, ползващи се от интензификацията, е по-нисък, отколкото в миналото. Нормализирането на PET, проведено рано след два курса на “R-ACVBP14”, е свързано с благоприятен резултат. 27 Този тест може да се използва за установяване на индикацията за автоложна трансплантация. Понастоящем тригодишната преживяемост без прогресия на тези пациенти е 80%. В Германия се установява, че комбинацията от ритуксимаб с "CHOEP14" (добавяне на етопозид към "CHOP") е толкова ефективна, колкото комбинацията от това антитяло с "MEGA-CHOEP" (терапия с много лекарства, при която компонентите са по-високо дозирани) проследяване на автографта. 28