УНГ - Лекция 5
УНГ - Лекция 5-та година летен семестър 2004 Проф. Д-р мед. H. Gudziol понеделник, 17 май 2004 г. Тема: Болести на ларинкса (I) Асистент лекция: Dr. мед. Б. Вайнерт
на ларинкса и околностите Болести на ларинкса и околностите Структура 1. Клинична анатомия/физиология 2. Техники на изследване 3. Болести (с изключение на тумори) 4. Тумори
Анатомия/физиология трансглотично пространство ларинкс supraglottis plica aryepiglottica sinus piriformis предна комисура трансглотично пространство връзка гласови щитовидни хрущяли субглотис крикоиден хрущял. трахея на щитовидната жлеза
непряка ларингоскопия с KK огледало Техники за изследване непряка ларингоскопия с KK огледало
Поглед към ларинкса Glossoepiglottic ligament Epiglottis vallecula Джобни гънки Гласова гънка Sinus MORGAGNI Plica aryepiglottica Piriform sinus Cuneiform tubercle Trachea Interarytenoid incision Изглед в ларинкса
Поглед към ларинкса анатомия/физиология Поглед към ларинкса Респираторна позиция Фонационна позиция
индиректна ларингоскопия с KK-огледало Техники за изследване непряка ларингоскопия с KK-огледало a) нормална позиция на гледане b) позиция според Killian в) позиция според Türck
"M.posticus" единственият отварач! Анатомия/Физиология Посока на сцепление на вътрешните KK мускули M. cricothyreoideus M.anticus M. laryngeus superior N. recuretes M. thyreoarytaenoideus, pars medialis, M. vocalis M. thyreoarytaenoideus, pars lateralis M. cicoarytaenoideus lateralis M. interarytaenoideus M. transversus M. cricoarytaeoideus заден баланс на силите: отварачка за доближаване = 1: 3 "M.posticus" единствената отварачка!
Вътрешна югуларна вена Анатомия/Физиология Лимфен дренаж Вътрешна югуларна вена
Техники за изследване индиректна ларингоскопия с лупа
директна ларингоскопия (Kleinsasserspatel) техники за изследване директна ларингоскопия (Kleinsasserspatel)
Функции на ларинкса: отделяне на трахеята и хранопровода formation образуване на глас при поглъщане Симптоми на заболявания на ларинкса: пресипналост кашлица затруднено дишане (инспираторен стридор) аспирация болка преглъщане разстройство/глобус чувство глас умора
Вродени заболявания на ларинкса: Ларгиномалация; Атрезия и мембрани; Ларингоцеле; Хемангиоми дисфункция травма възпаление тумори
Вродени заболявания laryngomalacia laryngoceles Симптоми: Симптоми: - инспираторно дишащо дишане ("дишане със стакато") - цианоза - обостряне при хранене - диспнея - дисфония - усещане за чуждо тяло Терапия: внимателно наблюдение на фракционирани ястия, ако е необходимо в острата фаза: Интубационна терапия: терапия с малки ларингоцели или отвън
Ларингоцеле (схема) външни ларингоцели вътрешни ларингоцели
Болести на ларинкса laryngomalacia; Атрезия и мембрани; Ларингоцеле; Възпаление на хемангиома Вродени нарушения: функционални нарушения: травматични тумори едностранна или двустранна повтаряща се пареза сензорни нарушения
Места на увреждане при повтаряща се пареза I. Nucleus ambiguus II. Коренна област на блуждаещия нерв III. Югуларен отвор + глософарингеален нерв + спомагателен нерв + хипоглосален нерв IV. Междинно положение + загуба на чувствителност V. + VI. N. laryngeus sup. получени, т.е. Чувствителността и мускулите на антикуса работят
Положение на гласните струни в случай на повтаряща се пареза 1- медианна или фонационна позиция 2- парамедианна позиция 3- междинна позиция 4- странична или дихателна позиция
Функционални нарушения Чести причини за рецидивираща парализа: инервира всички вътрешни KK мускули. Долен ларингеален нерв (рецидивиращ нерв). Чести причини за рецидивираща парализа: 1. Струмектомия 2. Злокачествена гуша 3. Белодробен карцином 4. Езофагеален карцином 5. Медиастинални заболявания 6. Травма 7. Интубационна анестезия
Повтаряща се пареза едностранно двустранно Положение на дишането глас ± - дишане + + междинно положение ляво парамедианно положение ляво Позиция на фониране глас + + дишане ± -
Болести на ларинкса laryngomalacia; Атрезия и мембрани; Ларингоцеле; Възпаление на хемангиома вродени нарушения: функционални нарушения: травма: едностранна или двустранна повтаряща се пареза сензорни нарушения тумори damage увреждане на интубацията; Чуждо тяло; Външно насилие
Метална пружина между- и субглотирана Чуждо тяло Метална пружина между- и субглотирана
Травма на ларинкса Ларинкс се променя
Вродени заболявания на ларинкса: Ларингомалация; Атрезия и мембрани; Ларингоцеле; Функционални нарушения на хемангиома: едностранни или двустранни повтарящи се парези сензорни нарушения Травма: damage увреждане на интубацията; Чуждо тяло; Външно насилие Възпаление: остър хроничен специфичен остър ларингит субглотисен ларингит (псевдогрупа) епиглотит стомашен ларингит тумори
Ларингит субглотика (псевдогрупа) вирусно заболяване особено Засегнати деца между 6 месеца и 3 години Симптоми: Терапия: - кортикостероиди. - инспираторен стридор - лаеща кашлица - задух - цианоза; периорална бледност - спокойно дете и родители - овлажняват дишащия въздух; Приток на чист въздух - в тежки случаи: прием в болница - в случай на предстоящо задушаване: интубация или трахеотомия крикотиротомия
Терапия за остър епиглотит: Симптоми: Инфекция с Haemophilus influenzae при деца (на възраст 2-8 години), от време на време и при възрастни Симптоми: - инспираторен стридор - тежки затруднения при преглъщане - бучка - груб глас - слюноотделяне - треска Терапия: - антибиотици с широк спектър - хоспитализация - Ледена вратовръзка - кортикостероиди - сигурно дишане: крикотиротомия, интубация? или трахеотомия
Анамнеза: - Плоскоклетъчен карцином на ларинкса Демонстрация на пациент 17 май 2004 г. Пациент: G.W., 67 години (не е представен) Анамнеза: - Плоскоклетъчен карцином на ларинкса pT2 N0 MX G3 R0 (ED 2000) - Z.n. Трахеотомия с резекция на централния лоб на щитовидната жлеза, приложение на ПЕГ - дисекция на предната шийка - лазерна хирургична частична резекция на ларинкса - впоследствие удължена фронтолатерална частична резекция
- Реконструкция на ларинкса от Крико-епиглотопексия - Z.n. Радиационна област на лицето и шията (+ SCG, горен медиастинум) 50 Gy до 05/2000 - отстраняване на ПЕГ 10/00 - канюла до лятото на 2003 г. - повтарящ се трахеобронхит - AB терапия - стент MONTGOMERY до октомври 2003 г. - деканализация поради трахеобронхит и трахеална стеноза не е възможна. - Няма доставка на игли от 10/2003
Текущи констатации: - подновено предлагане на стент за говореща помощ, планирано за април 2004 г. - без успех - не е възможно затваряне на трахеостома. - гнилостна секреция - без диспнея, без аспирация - аксиално изкривяване на трахеята със стъпково образуване в областта на задната стена на трахеята на нивото на трахеостома
Процедура: - процедура на двуетапно затваряне на трахеостома 1) трахеоскопия, резекция на трахеалната стеноза, реанастомоза, поставяне на Т-образно парче 2) затваряне на трахеостома на интервали от 4-6 седмици Диагноза: стеноза на трахеята със статус след. Ларингеален карцином, трахеостом за затваряне на трахеостом
Демонстрация на пациента 17.05.2004 г. Пациент: S.W., 69-годишна история: - пресипналост от 02/04 - без инфекция, без нокса, без болка, без рефлуксен езофагит - преди това рецидивираща суха кашлица - хронична. Бронхит - 2002 бронхоскопия - бронхит (AB) - диспнея при натоварване от 2002 г. - няма симптоми на В, няма загуба на тегло
УНГ статус: - Арест на лявата гласова струна - Полип на дясната гласова струна в предната трета на гласната гънка Процедура: - Микроларингоскопия, ЕМГ, бронхоскопия - ЯМР глава - КТ гръден кош нормален
- ЯМР врат: каудален оток на ари-епиглотичната гънка, ефект на асиметричен контраст, малка тъкан плюс - ултразвук на щитовидната жлеза - гранична гуша дифуза Диагноза: спиране на гласните струни с неизвестен произход