Умствена изостаналост - Компетентно здравно лечение на iLive
Медицински експерт на статията
Лечение на умствена изостаналост
Психофармакотерапията с умствена изостаналост навлиза в нова ера, характеризираща се с подобрени диагнози, разбиране на нейните патогенетични механизми и разширяване на терапевтичните възможности.
Изследванията и лечението на деца и възрастни с умствена изостаналост трябва да бъдат изчерпателни и да отчитат как този човек се учи, работи, как се развиват отношенията му с други хора. Медицинските възможности включват широк спектър от интервенции: индивидуални, групови, семейни, поведенчески, физически, работни и други терапии. Един от компонентите на лечението е психофармакотерапията.
Употребата на психотропни лекарства при хора с умствена изостаналост изисква специално внимание на правните и етични въпроси. През 70-те години международната общност прокламира правата на умствено изостаналите да получават адекватна медицинска помощ. Тези права са посочени в Декларацията за правата на хората с увреждания. Изявлението прокламира "правото на адекватна медицинска помощ" и "същите граждански права като другите". Според Декларацията „на хората с увреждания трябва да се предоставя квалифицирана правна помощ, ако е необходима защитата на такива лица“.
През последните две десетилетия доктрината за „най-малко рестриктивната алтернатива“ стана актуална по отношение на данните от изследванията за употребата на психотропни лекарства при пациенти с умствена изостаналост. Установено е, че психотропните лекарства се предписват от 30-50% от пациентите, настанени в психиатрични институции, 20-35% от възрастните пациенти и 2-7% от децата с умствена изостаналост, наблюдавани в амбулаторните условия. Установено е, че психотропните лекарства се предписват по-често за пациенти в напреднала възраст, за хора, които са обект на по-строги рестриктивни мерки, както и за пациенти със социални, поведенчески и сънни нарушения. Полът, нивото на интелигентност, характера на поведенческите разстройства не повлияват честотата на употребата на психотропни лекарства при хора с умствена изостаналост. Трябва да се отбележи, че въпреки че 90% от хората с умствена изостаналост продължават да съществуват извън психиатричните институции, систематичните изследвания на този контингент от пациенти са изключително редки.
Психотропни лекарства и умствена изостаналост
Комбинираното лечение с невролептици, антиконвулсанти, антидепресанти и нормотимици е изпълнено с проблеми, свързани с фармакокинетични и фармакодинамични взаимодействия. Ето защо, преди да предпише комбинация от лекарства, лекарят трябва да обмисли възможността за взаимодействие с лекарствата в справочници или други източници на информация. Трябва да се отбележи, че пациентите често приемат ненужни лекарства продължително време, отмяната на които не влияе неблагоприятно на състоянието им, но избягва страничните ефекти на тези лекарства.
Невролептици. Много психотропни агенти са били използвани за потискане на разрушителните действия, но нито един от тях не е бил толкова ефективен, колкото невролептиците. Ефективността на невролептиците може да се обясни с ролята на хиперактивността на допаминергичните мозъчни системи в патогенезата на самоагресивните действия. Клиничните изпитвания с хлорпромазин (аминазин), тиоридазин (сонапакс), рисперидон (разполепт) демонстрират способността на всички тези лекарства да съдържат разрушителни ефекти. Откритите проучвания на флуфеназин (модитен) и халоперицин показват ефективност при коригиране на самоагресивни (самонараняващи се) и агресивни действия. Агресията обаче не може да реагира толкова, колкото вредните действия за невролептично лечение. Може би при самоагресивните действия вътрешните, невробиологични фактори са по-важни, докато агресията е по-зависима от външни фактори.
В същото време наскоро се появи алтернатива на невролептиците под формата на селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин и нормотимични агенти, но тяхното използване изисква по-ясна идентификация на структурата на психичните разстройства. Тези лекарства могат да намалят нуждата от невролептици при лечението на самонараняване и агресия.
Normotimicheskie означава. Нормотимиците включват литий, карбамазепин (финлепсин), валпроева киселина (депакин). Изразената агресивност и самонараняващите се ефекти се лекуват успешно с литий дори при липса на афективни разстройства. Използването на литий е довело до намаляване на агресивните и самоагресивни действия, както поради клиничното впечатление, така и поради резултатите от резултатите в почти всички клинични изпитвания. Други стабилизатори на настроението (карбамазепин, валпроева киселина) също могат да потиснат саморазрушителните действия и агресията при хора с умствена изостаналост, но тяхната ефективност трябва да бъде проверена в клинични изпитвания.
Бета-блокери. Пропранолол (анаприлин) - бета-адренергичен рецепторен блокер - може да отслаби агресивното поведение, свързано с повишен нервен тонус. Като предотвратява активирането на адренергичните рецептори от норепинефрин, пропранолол намалява хронотропните, инотропните и съдоразширяващите ефекти на този невротрансмитер. Инхибирането на физиологичните прояви на стрес само по себе си може да намали агресията. Тъй като нивото на пропранолол в кръвта е по-високо от обичайното при пациенти със синдром на Даун, бионаличността на лекарството при тези пациенти може да бъде увеличена по някаква причина. Въпреки че способността на пропранолол да потиска успешно преживяванията на импулсивен гняв е съобщена при някои хора с умствена изостаналост, този ефект на пропранолол трябва да бъде потвърден в контролирани проучвания.
Антагонисти на опиоидните рецептори. Налтрексон и налоксон опиоидни рецепторни антагонисти, блокиращи ефектите на ендогенните опиоиди - се използват при лечението на самоагресивни действия. За разлика от налтрексон, налоксонът се освобождава като парентерален и има по-къс T1/2. Въпреки че първоначалните открити проучвания на опиоидни рецепторни антагонисти показват намаляване на самоагресивното действие в последващи контролирани проучвания, тяхната ефикасност не надвишава плацебо ефекта. Възможността за развитие на дисфория и отрицателните резултати от контролирани проучвания не позволяват този клас лекарства да бъдат средство за избор за самоагресивни действия. Но, както показва клиничният опит, в някои случаи тези средства могат да бъдат полезни.
Инхибитори на обратното поемане на серотонин. Сходството на стереотипите на самоагресивно действие може да обясни положителната реакция при някои пациенти на инхибитори на обратното поемане на серотонин, като кломипрамин (Anafranil), флуоксетин (Prozac), флувоксамин (Luvox), сертралин (Zoloft), пароксетин (Paxil), циталопрапрам (циталопрапрам). Самонараняването, агресията, стереотипите, поведенческите ритуали могат да бъдат намалени под влиянието на флуоксетин, особено когато се развиват в контекста на компулсивни действия на компулсивни действия. Подобни резултати (самоагресивно намаляване, ритуали и персеверации) са получени, когато се използва кломипрамин. Тестовете с двойно сляп контрол ще определят дали тези средства са полезни при всички пациенти със самоагресивни действия или помагат само ако има компулсивна коморбидност/упорито действие. Тъй като тези инструменти могат да предизвикат възбуда, тяхната употреба може да бъде ограничена само от лечението на този синдром.
Умствена изостаналост и емоционални разстройства
Последните постижения в диагностиката на депресия и дистимия при умствено изостанали индивиди правят възможно лечението на тези състояния с по-специфични средства. Отговорът на антидепресантите при умствено изостанали хора обаче е променлив. При използване на антидепресанти често се появяват дисфункция, хиперактивност и поведенчески промени. В ретроспективно проучване отговорът на трицикличните антидепресанти при възрастни с умствена изостаналост само 30% от пациентите показват значителен положителен ефект, като симптоми като възбуда, агресия, саморазрушителни действия, хиперактивност, темперамент, по същество, остават непроменени.
По-предсказуем беше отговорът на нормотимичните лекарства при циклични афективни разстройства при пациенти с умствена изостаналост. Въпреки че е известно, че литият нарушава транспорта на натрий в нервните и мускулните клетки и влияе върху метаболизма на катехоламините, механизмът на неговото действие върху афективните функции остава неясен. По време на лечението с литий лекарствата трябва редовно да наблюдават нивото на този йон в кръвта, да извършват клиничен кръвен тест и да изследват функцията на щитовидната жлеза. Плацебо-контролирано проучване и няколко отворени проучвания за ефективността на лития при биполярно разстройство при хора с умствена изостаналост са дали обещаващи резултати. Страничните ефекти на лекарства на основата на литий включват стомашно-чревни разстройства, екзема, тремор.
Психични разстройства и тревожни разстройства
Буспирон (буспар) - анксиолитично средство, което се различава във фармакологичните свойства на бензодиазепините, барбитуратите и други успокоителни и хипнотици. Предклиничните проучвания показват, че буспиронът има повишен афинитет към серотониновите 5-НТ1D рецептори и умерен афинитет към мозъчния допамин D2 рецептор. Последният ефект може да обясни появата на синдром на неспокойните крака, който понякога се появява малко след започване на лечението с лекарството. Други нежелани реакции включват замаяност, гадене, главоболие, раздразнителност, възбуда. Ефективността на буспирон при лечение на тревожност при хора с умствена изостаналост не е контролирана. Оказва се обаче, че е полезен при самоагресивни действия.
Умствена изостаналост и стереотипи
Fluoxetive е селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин, ефективен при депресия и обсесивно-компулсивно разстройство. Тъй като флуоксетиновите метаболити инхибират активността на CYP2D6, комбинация от лекарства, които се метаболизират от този ензим (напр. Трициклични антидепресанти), може да доведе до странични ефекти. Проучванията показват, че стабилната концентрация на имипрамин и дезипрамин в кръвта след добавянето на флуоксетин се увеличава 2-10 пъти. Освен това, тъй като флуоксетинът има дълъг полуживот, този ефект може да настъпи в рамките на 3 седмици след неговото елиминиране. При флуоксетин се наблюдават следните нежелани реакции: тревожност (10-15%), безсъние (10-15%), промяна в апетита и теглото (9%), предизвикване на мания или хипомания (1%), гърчове (0,2%) ). Освен това може да има умора, безпокойство, изпотяване, стомашно-чревни разстройства, включително анорексия, гадене, диария и световъртеж.
Друг селективен инхибитор на обратното поемане - сертралин, флувоксамин, пароксетин и кломипрамин неселективен инхибитор - може да бъде полезен при лечението на стереотипи, особено при компонента на компулсивното присъствие. Кломипрамин е трицикличен дибензазепинов антидепресант със специфичен анти-обсесивен ефект. Доказано е, че кломипраминът е ефективен при лечение на огнища на гняв и компулсивни ритуализирани действия при възрастни с аутизъм. Въпреки че други инхибитори на обратното поемане на серотонин също имат вероятност да имат положителен ефект върху стереотипите при пациенти с умствена изостаналост, са необходими контролирани проучвания, за да се потвърди тяхната ефикасност.
Психично изоставане и разстройство с хиперактивност с дефицит на внимание
Въпреки че отдавна е известно, че почти 20% от децата с умствена изостаналост имат хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието, опитите за тяхното лечение са правени едва през последните две десетилетия.
Декстрафетамин сулфатът (d-амфетамин, декседрин) е декстроротиращият изомер на d, 1-амфетамин сулфат. Периферното действие на амфетамина се характеризира с повишаване на систолното и диастоличното кръвно налягане, слабо бронходилататорно действие, стимулиране на дихателния център. При перорално приложение концентрацията на декстрафетамин в кръвта достига максимум след 2 часа. Елиминационният полуживот е приблизително 10 часа. Лекарства, които повишават киселинността, намаляват абсорбцията на декстрафетамин и лекарства, които намаляват киселинността, я укрепват. Клиничните проучвания показват, че декстрамфетаминът намалява DVN при деца с умствена изостаналост.
Алго-адренергични рецепторни агонисти. Клонидин (клонидин) и гуанфацин (естулик) - α-адренергици, които се използват успешно при лечението на хиперактивност. Клонидин - производно на имидазолин - стимулира о-адренорецепторите в мозъчния ствол, намалявайки активността на симпатиковата система, намалявайки периферното съпротивление, съдовото съпротивление на бъбреците, сърдечната честота и кръвното налягане. Клонидинът действа бързо, след приемането на лекарството вътре понижава кръвното налягане с 30-60 минути. Концентрацията на лекарството в кръвта достига пик за 2-4 часа. Хроничното приложение на толерантност се развива с лекарства. Внезапното отмяна на лечението с клонидин може да доведе до раздразнителност, възбуда, главоболие, тремор, придружени от бързо повишаване на кръвното налягане, повишени нива на катехол-Минов в кръвта. Тъй като клонидинът може да индуцира брадикардия и атриовентрикуларен блок, трябва да се внимава при прилагане на лекарството на пациенти, получавали препарати на дигиталис, калциеви антагонисти, бета-блокери, които инхибират функцията на синусовия възел или задържат възела от атривентрикулярни. Най-честите нежелани реакции на клонидин включват сухота в устата (40%), сънливост (33%), замаяност (16%), запек (10%), умора (10%), седация (10%).
Гуангфицин (естулик) е друг алфа-2-адренергичен агонист, който също намалява периферното съдово съпротивление и намалява сърдечната честота. Гуангфинцин ефективно намалява проявата на DVG при деца и може конкретно да подобри функцията на префронталните части на мозъка. Подобно на клонидин, гуанфацин увеличава седативния ефект на фенотиазини, барбитурати и бензодиазепини. В повечето случаи нежеланите реакции, причинени от гуанфацин, са леки. Те включват сухота в устата, сънливост, астения, световъртеж, запек и импотентност. Когато избираме лекарство за лечение на ДВГ при деца с умствена изостаналост, наличието на тикове не засяга толкова често, при тази категория пациенти те са по-трудни за разпознаване по-късно, отколкото при нормално развиващите се деца. Въпреки това, ако пациент с умствена изостаналост има тикове или индикации за случаи на синдром на Tourette в семейната анамнеза, алфа2-адренергичните агонисти трябва да се имат предвид като предпочитано лечение за лечение на DBH.