Ulcus cruris - експертите по грижи
Язва на крака на подбедрицата на 65-годишен пациент
Терминът ulcus cruris (лат. Ulcus "язва" и кръст "бедро, подбедрица") описва дефект на веществото в тъканта на дисталната част на долната част на крака, който обикновено се появява като отворена, най-вече изтичаща рана, която не зараства дълго време. Това заболяване е описано много рано. Разговорно язвата на крака е известна още като „отворен крак“. Засяга най-вече възрастните хора, които имат множество основни заболявания (мултиморбидни).
Язвата на крака често е най-тежката форма на хронична венозна недостатъчност (венозна язва на крака). Ако не показва тенденция към заздравяване в рамките на три месеца въпреки оптималната терапия и не заздравява в рамките на дванадесет месеца, се счита за устойчив на терапия.
Дефектът на веществото при язва достига най-малко до дермата (средния слой).
Язвата на крака е атравматична загуба на тъканно вещество (достигаща поне до дермата), която обикновено се свързва с признаци на възпаление. Най-често се открива в областта на дисталната подбедрица в близост до горната глезенна става (ulcus cruris venosum). Този дефект на веществото се проявява клинично като заразена, често болезнена рана с характерната, много ниска склонност към зарастване.
Разпределение:
Ulcus cruris засяга жените по-често, отколкото мъжете. Ulcus cruris рядко се появява преди 40-годишна възраст. От 80-годишна възраст, според различни проучвания, честотата нараства до около един до над три процента. В Германия около 80 000 души страдат от венозна язва на крака. Около 80% до 90% от всички язви се считат за венозни и около 10% се дължат на нарушения на артериалната циркулация .
Причини и развитие:
Основната причина за всички форми на язва на крака е намаляване на лечебната тенденция в случай на недостатъчен приток на кръв в засегнатата тъкан (макро и микроциркулация). Спусъкът често е лека травма (леко нараняване). Отворената язва обикновено се колонизира от бактерии и показва признаци на възпаление и в областта.
Причините са (невъзпалителни) съдови заболявания (периферна артериална оклузивна болест, венозна недостатъчност, ангиодисплазия и нарушения на лимфния дренаж) от възпалителни (придружаващи васкулит в колагенози или подобни, лидовеваскулит, периартеритис нодоза, пиодерма гангренокластичен васкулит и кожна левкоцитоза). Прави се допълнително разграничение между микроциркулаторни разстройства (диабетна микроангиопатия, криоглобулинемия, некробиоза липоидика, Ulcus hypertonicum Марторел, холестерол емболия и calciphylaxis) от хематологично (сфероцитоза, таласемия, сърповидно-клетъчни и sideroachrestic анемия), както и невро-acrystallic анемия и невро-achrimal анемия (polycythroliferative анемия), и невро-achrimal анемия (polycythroliferaemia) причинява. Инфекции (микози, бактерии, протозои и вируси), метаболитни нарушения (амилоидоза, подагра и захарен диабет), кожни тумори и наранявания също могат да доведат до язви на краката.
В случай на по-чести причини, това може да се намери и в конкретното клинично наименование на язва на крака. Ulcus cruris venosum (обикновено се среща в контекста на венозно заболяване) с неговите подформи, ulcus cruris varicosum (в контекста на варикоза) и ulcus cruris postthromboticum (като симптом на посттромботичен синдром) на ulcus cruris arteriosum (в PAD), ulcus cruris traumaticum (причинени от злополука), ulcus cruris neoplasticum (причинени от карцином), ulcus cruris infectiosum (инфекцията като основна причина). Смесената язва на крака е форма на язва на крака, при която PAD и CVI изглеждат еднакво подходящи.
Страничните фактори като алергии към мехлеми или намалени кръвни нива на албумин, желязо, фолиева киселина, селен, витамин С и цинк не са причина в повечето случаи, но могат да забавят лечебния процес неблагоприятно.
Венозна язва на крака
Венозните язви на краката като най-тежката форма на хронична венозна недостатъчност (CVI - етап III ° според Widmer) са, в зависимост от изследването, най-честата причина за неспонтанно зарастване на рани с 57 до 80% от всички хронични язви.
Ulcus cruris arteriosum
Артериалната язва се появява при 4–30%, смесената артерио-венозна язва при около 10–15%, а всички останали форми при около 6 до 10%. Честа причина за това е венозна конгестия в тъканта, която допълнително ограничава артериалния кръвен поток (конгестия в капилярите, вижте по-горе). Често това са леки наранявания, които не зарастват поради недостатъчното артериално снабдяване на тъканта, заразяват се и по този начин водят до язви.
Сред другите форми на нарушение на кръвообращението, синдромът на хроничния компартмент също може да бъде скрит като причина за нарушението на кръвообращението, което трябва да бъде разпознато възможно най-бързо, за да се предотврати по-нататъшно разрушаване на тъканите.
Ulcus cruris mixedtum
Смесената язва на крака е язва, за която причинителите на венозните и артериалните язви на краката са еднакво отговорни. Следователно пациентите имат PAD заедно с CVI.
Ulcus cruris neoplasticum
Човек говори за неопластична язва на крака, когато "отворените крака" са причинени от злокачествени образувания. Тук се прави допълнително разграничение, например при базалиома, според дълбочината на ulcus cruris rodens (повърхностна) и ulcus cruris terebrans (дълбока).
Клинични проявления:
Язвата на крака обикновено се появява като веществен дефект на кожата и подлежащата тъкан, която е заразена.
Венозната язва на крака се среща особено често в дисталната част на подбедрицата. Той може да обхване и подбедрицата по кръг.
Ulcus cruris arteriosum се появява по-често на пръстите на краката, но също и на стъпалото на нивото на главите на метатарзалите.
Методи за разследване:
Проверката и измерването на язвата, по възможност и фотографска документация, улесняват по-късната оценка на терапевтичните мерки, както и сътрудничеството на пациента и са от съдебно-медицинско значение в отделните случаи. Цялото тяло обаче не се изследва самостоятелно, тъй като множествените заболявания, които обикновено се срещат при възрастни хора, означават, че няколко фактора могат да определят хроничността на случващото се.
Целта на мерките, които надхвърлят клиничния преглед, е да се разграничат възможно най-надеждно съответните основни заболявания. Използваните диагностични методи включват доплер сонография на вените и артериите и ангиография за периферна артериална оклузивна болест.
Освен това може да се наложи и изследване на невропатични язви (mal perforans), напр. Б. захарен диабет, инфекциозни язви (напр. Leishmaniosis cutis, ulcus tropicum, улцериращ сифилис), язвени злокачествени тумори (напр. Плоскоклетъчен карцином (също на дъното на язва на крака), базалноклетъчен карцином, сарком, злокачествен лимфом) и по-рядко диференцират язви при хематологични заболявания (напр. сърповидно-клетъчна анемия).
Лечение:
Лечението се основава на причините. Елиминирането им често е трудно. Първо и най-важното, следователно, общите мерки обикновено са полезни, по-специално за намаляване на рисковите фактори като намаляване на затлъстяването, оптимален контрол на всеки съществуващ захарен диабет или повишено кръвно налягане.
Оперативен подход:
Венозна язва на крака
В случай на синдром на хроничен компартмент, се извършва операция на фасция (фасциотомия и фасциактомия) с последваща трансплантация на кожа, за да се предотврати продължаващо и прогресивно увреждане на тъканите, причинено от прекалено стегнатата фасция.
В случай на венозна недостатъчност на повърхностните вени (варикоза), облекчаване на налягането във венозната система може да се постигне хирургично (например чрез отстраняване на варици). Обикновено това е само една от няколкото необходими мерки за противодействие на продължаващите и прогресивни увреждания на най-малките съдове, които са важни за микроциркулацията.
Ulcus cruris arteriosum
Целта тук е да се насърчи кръвообращението, компресионната терапия е противопоказана. В някои случаи хирургичните мерки могат да подобрят артериалния кръвен поток. Подходящи мерки за тази цел могат да бъдат балонна дилатация или снабдяване със съдова протеза, в зависимост от показанието.
Последващо лечение и профилактика:
Компресионната терапия с компресионни чорапи и компресионни превръзки за подпомагане на мускулно-ставната помпа се използва, за да се осигури високо работно налягане и ниско налягане в покой, при което ефективността на компресионния ефект може да бъде увеличена чрез използването на подложки за натиск. Тази терапия обаче може да наруши и микроциркулацията. В същото време трябва да се препоръча достатъчно упражнение, при условие че синдромът на отделението е бил елиминиран или изключен, тъй като всеки стрес върху краката при ходене в противен случай също би забавил изцелението.
Съществуват и специални компресионни чорапи, които са подходящи за постоянна компресия с налягане 20mmHg в областта на глезена. Те са изработени от сребърен материал с конец, който предотвратява образуването на микроби и миризми. Кръвообращението може да се контролира добре чрез инспекционен отвор под топката на крака. Алтернативна превантивна мярка е интермитентната вакуумна терапия или накратко IVT. Чрез използване на налягане и отрицателно налягане, това трябва да даде възможност за контролиране на венозния възвратен поток, стимулиране на лимфния поток и подобряване на кръвообращението в периферията и мускулите.
Икономически аспекти:
Тъй като това заболяване причинява високо ниво на страдание и - само по отношение на лечебния материал - високи разходи и населението на възраст над 80 години ще нараства масово през следващите 40 години, трябва да се обърне специално внимание на профилактиката на това заболяване от ранна възраст.