Твърди се, че ново лекарство лекува хепатит С.
Удивителни неща се случват при лечението на хроничен хепатит С. Очевидно патогенът може да бъде напълно елиминиран от тялото с нови антивирусни агенти. Като водещ автор на немските насоки за лечение, едва ли сте в състояние да сте в крак с актуализацията.
Да, можем да го направим, но положителният напредък в момента държи експертите на крака. Публикуваме актуализирани насоки почти всеки месец. Както обикновено в печатаното търговско списание, това вече не може да бъде постигнато. Понастоящем лекарите и пациентите могат да намерят най-новите препоръки онлайн, например на началната страница на Германското дружество по гастроентерология, храносмилателни и метаболитни заболявания. Само през 2014 г. ще оценим шепа нови активни съставки срещу вируси на хепатит С в рамките на една година.
Има еуфория сред хепатолозите. Колко важен е напредъкът при пациенти с хронични инфекции?
През 2014 г. преживяваме революция с високоефективни, по-добре поносими и съкратени терапии под формата на таблетки, които могат да премахнат вирусите на хепатит С в тялото на повечето заразени хора. Това е добрата новина. Недостатъкът е парадоксално объркване за лекарите и пациентите, тъй като много нови активни съставки излизат на пазара едновременно и поради много високите цени става все по-сложно да се вземе решение какво лекарите трябва да имат предвид.
Всъщност прекомерно високите цени предизвикват значително вълнение по целия свят.
Да, ефективното елиминиране на HCV с най-добрите комбинации от активни съставки в момента струва над 100 000 евро. Объркването възниква главно от голям брой различни оценки. Някои твърдят, че изобщо не е доказана допълнителна полза за новите лекарства, други признават допълнителна полза, но силно ограничават избора на групи пациенти. Производителите на най-новите комбинации от таблети обещават процент на излекуване между 90 и 99 процента.
кой е прав?
Както винаги липсващите данни са дилема. Клиничните проучвания преди одобрението не бяха направени всички, както би искал Институтът за качество и ефективност в здравеопазването. Неговите експерти биха искали да видят доказателства, че HCV терапията намалява смъртността или повишава качеството на живот на пациента измеримо. Те също така искат първо да бъде сравнена нова терапия със стандартните налични лечения. Тъй като обаче в момента преживяваме терапевтична революция, която може за кратко време напълно да изхвърли HCV от тялото на заразения и че без никакви сериозни странични ефекти, фармацевтичните компании, в съгласие с органите за одобрение на лекарства, имат право да се въздържат от някои клинични сравнения, докато пациентите наистина останете без вируси за постоянно.
Можете ли да дадете пример?
Да вземем случая, при който лекарите ще трябва да измъчват част от пациентите си в контролирано двойно-сляпо проучване в продължение на една година с комбинации от лечения, базирани на интерферон, включително много странични ефекти, за да ги сравнят с новите терапии, които могат трайно да елиминират вируса само след дванадесет седмици. В такъв случай тези опити биха били етично трудни за приемане от гледна точка на пациента.
Трябва да обясните това по-подробно.
Обичам да сравнявам напредъка в HCV терапията с пътя нагоре към небостъргач. Представете си, ако сте имали само стълби в небостъргача и сега някой ви хрумва с умна идея да изобрети асансьора. Сега, като TÜV, можете разбира се да поискате преди инсталацията да искаме да сме доказали в проучване кой път нагоре е по-добрият и по-съвместим. И така, оставяте една група пациенти да оправят двадесет етажа, това е старата терапия, богата на странични ефекти. Другата половина може спокойно да се качи на асансьора. И тогава лекарите преброяват кой по-бързо стига до върха и кой е повече без дъх от странични ефекти. В случая с новите лекарства за хепатит, резултатът беше толкова ясно предвидим от самото начало, че подобни опити не изглеждаха разумни. В по-голямата част от проучванията върху HCV лекарства с директен антивирусен ефект, няма класическа сравнителна терапия за период от 48 седмици, т.е. няма нито контролна група. Точно това се превръща в пречка, защото IQWIG или Федералният смесен комитет декларират, че допълнителната полза не е доказана със сигурност за някои групи пациенти. Това е формално правилно, но нереалистично.
В крайна сметка всичко се върти около въпроса дали вирусът наистина е изчезнал за постоянно в тялото, ако патогенът вече не се открива в кръвта три или шест месеца след терапията.
Да, вирусът ще изчезне завинаги с терапиите. Дефиницията на лекарството за хронична инфекция с хепатит С е точно: Вирусът вече не трябва да се открива в кръвта с помощта на чувствителни методи.
Това не работи със СПИН и херпес, вирусите продължават да се връщат там. Защо целта е постижима при хепатит?
Именно защото вирусът на хепатит С е чист РНК вирус, който не може да произвежда ДНК, за разлика от вируса на СПИН, ХИВ. Патогенът на хепатита може да оцелее в черния дроб, стига да се размножава активно в клетките. Следователно унищожаването на вируса в организма е основно възможно, за разлика от херпеса, при който пациентите многократно ще образуват мехури, тъй като патогенът е скрит в генома на ганглиозни клетки, дори след първоначално успешна антивирусна терапия.
Има ли надеждни данни, които да го докажат?
Има дългосрочни проучвания в продължение на пет и повече години. Пациентите, които остават без вируси шест месеца след края на терапията, са пет години по-късно и по-дълги. В настоящите проучвания на 4000 пациенти малцината, които са излекувани и имат рецидиви, наистина са често нови инфекции. За съжаление, винаги можете да се заразите с HCV отново и отново, няма защитен имунитет след първата инфекция.
Приравнено ли е без вируси на лечение при всички пациенти с чернодробно заболяване?
За съжаление не. Под изцеление първоначално разбираме само излекуването на HCV инфекцията. Вирусът остава трайно далеч. За пациентите обаче истинското изцеление означава, че черният им дроб е напълно излекуван. Разбира се, това не винаги може да бъде така. Например, ако пациент с цироза на черния дроб се отърве от вируса, черният му дроб все още ще бъде втвърден и с белези и все още има повишен риск от рак на черния дроб. Независимо от това, тези пациенти също се възползват от елиминирането на вируса. Защото, ако вирусът вече не се възпроизвежда в черния дроб, остатъчният риск от рак на черния дроб спада до няколко процента.
Колко стабилни са обещанията, дадени от производителите?
Ако вземете всички известни проучвания фаза III заедно, 96 процента от приблизително 4000 пациенти, лекувани досега, са излекувани. Останалите не можеха или не искаха да прекратят терапията, така че броят на реалните неуспехи в терапията да е малък. Така че те са изключително ефективни съставки, според мен вече няма съмнение за това. Съмненията, че човек може и трябва да има, се отнасят до лечението на високорискови групи, които все още не са включени в проучванията. И ние също трябва да разгледаме съпротивленията, които биха могли да се развият.
За кои групи пациенти липсват данни?
Тези с тежко чернодробно заболяване все още не са включени в големите проучвания. Досега са изследвани само малък брой пациенти, на които им предстои чернодробна трансплантация, които ще трябва да проверят дали може да се предотврати повторно заразяване на органа след операцията. Липсват и систематични знания за поносимостта. Но за нормални хора, заразени с HCV, включително тези с ранна чернодробна цироза, вече има много надеждни данни. Тенденцията е ясна: когато лечението се провали, обикновено е имало вирусна резистентност преди лечението. Или вече имаше цироза на черния дроб. В този случай ефективността на премахването очевидно спада с пет до десет процента, което все още е много голяма крачка напред.
Ако всички диагностицирани пациенти в тази страна бяха лекувани по възможно най-добрия стандарт, това би струвало десет милиарда евро според сегашния статус. Това не може да бъде финансирано. Така че кой трябва да бъде лекуван спешно с оглед на високите разходи, кой може да изчака?
Понастоящем в Германия се лекуват около 15 000 спешни пациенти всяка година. Ако смятате, че в Германия могат да се очакват до 500 000 заразени хора, редица от 100 000 диагностицирани пациенти е реалистично. С оглед на високите разходи за терапия понякога над 100 000 евро, мисля, че е оправдано преди всичко да се лекуват пациенти, които се нуждаят от терапия за чернодробна цироза или други крайно спешни индикации.
Но ако новите лекарства наистина изпълнят обещаното, скоро всички ще искат да се отърват от HCV инфекцията си?
Абсолютно. Бих искал да направя и това. Но не забравяйте, че много пациенти отнемат много години, за да се разболеят с черния си дроб. Но почти всички пациенти, които в крайна сметка получават болестта, имат HCV. Мисля, че ще изпитаме ценова спирала надолу, защото конкуренцията между производителите с много нови активни съставки ще се засили значително. Малко чакане не трябва да навреди на по-голямата част от неспешните пациенти. Оптималните терапевтични комбинации така или иначе трябва да се докажат на практика. Твърдо предполагам, че ще претърпим по-нататъшно намаляване на продължителността на терапията, което също спестява пари, и че ще можем да лекуваме по-евтино настоящите одобрения най-късно през 2016 г., след като приключим преговорите за цените.
Друг проблем е, че повечето хора дори не знаят, че черният им дроб е хронично заразен.
Съгласен съм. И точно защото сега за първи път имаме терапия с практически малко странични ефекти и поне 90 процента шанс за възстановяване, посланието към гражданите в рискови групи е: Оставете си да бъдете диагностицирани!
Едва ли има смисъл да се изпращат всички германци на лекар. Какво може да направи индивидът?
Пациентите, но и общопрактикуващите лекари, трябва да внимават за възможните рискови фактори. Преди 1990 г. на кого е прехвърлена кръв или кръвни продукти, когато рискът от HCV инфекция е най-висок? Днес рисковете включват неправилни татуировки, често срещана злоупотреба с наркотици с игла, наранявания с иглени пръчки в медицинския сектор и сексуални практики за пренос на кръв. Това биха били групи, които трябва да обърнат внимание. Лекарят също трябва да изясни повишените чернодробни стойности; за това са на разположение прости HCV тестове.
Те казаха, че по-голямата част от заразените, живеещи в Германия, са се заразили преди 1990 г. Какво означава това?
Много от тези пациенти имат вируса в тялото си повече от тридесет или четиридесет години. В момента виждаме във всички чернодробни клиники, че се представят много повече пациенти, които показват ненормални чернодробни стойности и вече са развили цироза, а в някои случаи и рак на черния дроб, тъй като в продължение на десетилетия не са знаели, че са заразени с HCV. Тъй като времето между инфекцията и заболяването е толкова дълго, крайно време е да диагностицираме повече хепатит С. В противен случай през следващите десет години трябва да смятаме с вълна от пациенти, които са били заразени преди десетилетия и чийто черен дроб в крайна сметка ще се провали. Можем да спрем тази вълна сега.
В крайна сметка, дъното е да се създаде по-голяма обществена информираност за хепатит С. В крайна сметка, повече пациенти умират от HCV, отколкото от HIV. Но темата в Tagesschau винаги е СПИН. Хепатит С по някакъв начин не е секси, а само тиха епидемия. Това беше на път да се промени с новаторските нови методи на лечение.