Тумори на ендокринния панкреас
Ендокринният рак на панкреаса е много по-рядък в сравнение с екзокринния рак на панкреаса, което представлява около 3-5% от всички новообразувания на панкреаса. В Съединените щати всяка година се отчитат около 1000 нови случая. Прогнозата на тези тумори като цяло е значително по-висока от "класическите" тумори на панкреаса, с 5-годишна степен на преживяемост над 50% за локализирани тумори и около 15% за невъзстановима или метастатична болест.
Патологична анатомия
Ендокринните тумори на панкреаса са асоциация на тумори, които започват с съставни клетки на панкреатичната невроендокринна система, поради което те също се наричат невроендокринни панкреатични тумори (NET). Те могат да бъдат хистологично подобни на карциноидни тумори на стомашно-чревния тракт, въпреки че са биологично различни и следователно трябва да бъдат лекувани и изследвани като отделни образувания.
По-голямата част от невроендокринните тумори на панкреаса са спорадични. Ограничен процент от панкреатичните невроендокринни тумори са част от синдром на рода с аузомално доминиращо предаване, известен като множествена ендокринна неоплазия (MEN), наследствен генетичен синдром, който включва тумори на хипофизата, паращитовидната жлеза или ендокринната панкреас. Този синдром е резултат от инактивирането на супресорен ген, разположен в хромозома 11.
Ендокринните тумори на панкреаса могат да бъдат функционални (чрез синтеза на един или повече хормони) или нефункционални. В зависимост от секретирания хормон, функционалните тумори се класифицират в няколко вида:
Прогностични фактори
Повечето невроендокринни тумори са секреторни. Клиничните прояви при функционални тумори са следствие от метаболитни ефекти, дължащи се на полипептиди, секретирани от островни клетки, а не от наличието на тумора или неговите метастази. Като цяло функционалните тумори са с малки размери, поради което не се откриват чрез конвенционални образни процедури. Вместо това, несекреторните тумори са склонни да се идентифицират в напреднали стадии и симптомите са вследствие на наличието на панкреасна туморна маса или нейните метастази.
В определени ситуации нефункционалните тумори могат да секретират определени неактивни протеини като невротензин, хромогранин А, невроспецифична енолаза, панкреатични полипептиди и др.
Диагностична
Не рядко има забавяне на диагнозата от момента на инсталиране на симптоматиката до окончателната диагноза.
Локализацията на тумора, както и стадирането на тумора се основават на стандартни образни изследвания, като ултразвук на корема, CT сканиране и ядрено-магнитен резонанс. В определени ситуации, когато въпреки че образните изследвания не разкриват тумор, но клиничното съмнение остава високо, се използват по-инвазивни изследвания, като селективна артериография със или без селективна артериална стимулация (секреторна стимулация за различни подозирани туморни подтипове).
Някои от секреторните тумори имат индивидуален модел, поради което е необходим индивидуален подход.
гастрином
Диагнозата се предполага от повишени нива на гастрин. Синдромът на Zollinger-Ellison се свързва със стомашна язва, хиперацидност и диария и се дължи на прекомерен синтез на гастрин, вторичен спрямо гастринома. Около 15-30% от гастриномите са свързани със синдром на MEN 1, а 50% са злокачествени. Освен това повече от една четвърт от гастриномите имат метастази в черния дроб. Основните диагностични тестове са представени от анализа на базалната стомашна киселинност, постсекреторна, но също така и от базалното серумно ниво на гастрина, както и чрез тестване на серумното ниво на гастрина след секреторна стимулация.
инсулином
Инсулиномите са предимно доброкачествени тумори. Само 10% от туморите са злокачествени и само 10% са множествени. Малък процент е част от синдрома на MEN 1. Клиничните прояви са свързани с хипогликемия поради неадекватна секреция на инсулин в тумора. Дозировката на серумни нива на инсулин в условията на базална хипогликемия е отправна точка при диагностицирането. Тези тумори обикновено растат бавно и при условия, при които болестта е локализирана в панкреаса и регионалните лимфни възли могат да бъдат лекувани чрез лечебна хирургия. Основният проблем остава правилното идентифициране на местоположението на тумора.
глюкагоном
Като честота той се нарежда на трето място при панкреатични невроендокринни тумори. По-голямата част от тези тумори са злокачествени. Връзката между хипергликемия, венозна тромбоза и мигриращ еритем често е точка на диагностично подозрение. Във всички случаи има значително повишено ниво на серумен глюкагон.
РАЗЛИЧНИТЕ ОСТРОВНИ ТУМОРИ се характеризират с клинични синдроми, свързани със синтеза на определени полипептиди от островни клетки. Основните тумори от този клас са:
VIP хората (синдром на Verner-Morrison) се характеризират с клиничната триада на водниста диария, ахлорхидрия и хипокалиемия. Основният диагностичен елемент е серумното ниво на чревния вазоактивен пептид (VIP).
Соматостатином
Тези тумори са редки. Симптомите включват диария, стеаторея, диабет и камъни в жлъчката. По-голямата част от тези тумори са злокачествени и почти винаги се диагностицират в метастатичен стадий. Централният диагностичен елемент е повишеното ниво на серумен соматостатин.
Терапия на невроендокринни тумори на панкреаса
За локализираните тумори основният терапевтичен жест остава лечебна хирургия, като се има предвид, че това е възможно както в техническо, така и в медицинско отношение. По-специално, добре дефинирани ситуации, може да се обмисли хирургическа намеса в случай на метастатично заболяване. Не рядко функционалните симптоми, давани от хиперсекрецията на определен полипептид, се влияят от циторедуктивната хирургия. Тъй като по-голямата част от метастазите се намират в черния дроб и тъй като оборотът на тези тумори обикновено е много бавен, операцията за чернодробни метастази е оправдана, когато това е възможно. В добре индивидуализирани ситуации чернодробните метастази се лекуват чрез хемоеболизация, радиоаблация, термоаблация или химическа аблация. В много случаи хирургичните процедури са свързани с местни лечебни процедури.
Системната терапия под формата на химиотерапия, използва различни цитостатици като стрептозотоцин, доксорубицин, флуороурацил, дакарбзин и др.
В случай на соматостатиноми, терапията със соматостатинови аналози (Сандостатин, Соматулин) функционално контролира тези тумори.
Целевите терапии като инхибитори на тирозин киназа са съвременна възможност за лечение на тези тумори с предимство както при локално напреднало, така и при метастатично заболяване.
Съобщава се и за благоприятни отговори при пациенти с напреднало или прогресиращо заболяване, лекувани с радиоактивно маркирани аналози на соматостатин (напр. Октреотид, ланреотид, едотреотид, свързани с радионуклиди като Indium 111, Ytrium 90 или Lutrium 177).