Туберкулоза и бременност (u); IMSP SCM; Георге Палади
Туберкулоза и бременност
Туберкулозата е едно от най-често срещаните заболявания в света. Например в Република Молдова през 2009 г. имаше около 136 случая на 100 000 население. Туберкулозата е засегната предимно от млади хора: 70% от пациентите са на възраст между 20 и 40 години. 3-7 случая на 10 000 раждания са бременности, свързани с туберкулоза.
- До сек. Идеята на Хипократ, че бременността предразполага към туберкулоза, е подкрепена през 19 век.
- В средата на века. През двадесети век Grisolle провежда проучване върху група от 24 бременни жени и показва, че развитието на болестта е по-неблагоприятно, отколкото при жени на същата възраст, които не са бременни.
- Изследване, проведено от Pridie и Stardling в Лондон през 1950 г., показва еднаква честота на заболяването, както сред бременни, така и при небременни жени.
В момента туберкулозата е една от патологиите, която поради тежестта и широкия спектър от заболявания е „заслужила” своето място в структурата на майчината и новородената смъртност. Диагностичните критерии за вродена туберкулоза не са посочени в Република Молдова.
Тази чума престана да бъде проблем само за социално уязвимите и възрастните хора. Все повече млади хора в активния репродуктивен период са засегнати от тази инфекция. В бъдеще не е изключено увеличаването на заболеваемостта от туберкулоза при бременни жени, както поради медико-социалните проблеми, така и поради неконтролираната миграция на населението на Република Молдова и свързването на туберкулозата с ХИВ-СПИН. Предварителните идеи за облъчване по време на рутинното изследване - микрорадиофотография (флурография), както и страхът, причинен от токсичността на противотуберкулозните препарати, предотвратяват откриването на туберкулоза в ранните етапи. Важно е да се разбере, че лечението, започнато в началото на заболяването, осигурява много по-голям шанс за изкореняване на тази инфекция.
СЦЕНИРАНЕ
Важната роля в диагностиката на туберкулозата по време на бременност се изпълнява от микрорадиография на членове на семейството. Пробите от туберкулин се използват широко като скринингов тест за инфекция с микобактерии. При диагностицирането на активни форми на туберкулоза туберкулиновите тестове са неефективни във връзка с ниска специфичност и чувствителност.
Патогенът представлява Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum.
- 95% аерогенен
- Магазин за хранителни стоки
- Трансплацентарен (при нарушения на плацентата, травма, отлепване на плацентата).
Рискът от инфекция зависи от естеството и продължителността на контакта с източника на инфекция. Преди десетилетия степента на заразяване беше висока сред социално уязвимите. В момента има тенденция към изравняване на степента на инфекция сред общото население.
ПАТОГЕНИЯ НА УСЛОВИЯТА ЗА БРЕМЕННОСТ
Специфичността на действието на микобактериите върху развитието на бременността, раждането и периода на раждането не е доказана. Всички промени, подчертани при бременната жена, родилката или лахуса, на практика се характеризират като типична реакция на организма към възпаление.
КЛИНИЧНА СЪВЕТ
Клиничното значение при бременните жени се крие в масивното увреждане на белодробната тъкан, когато се появят признаци на дихателна недостатъчност и в някои случаи се развива синдром на дихателен дистрес.
При бременни жени с туберкулоза често се наблюдават анемия (24%), ранна и късна гестоза (18%), фето-плацентарна недостатъчност (20%), пренатална руптура на мембраните (32%). Еволюцията на бременността без усложнения се регистрира в 46% от случаите.
Преждевременните раждания при бременни жени с туберкулоза се срещат в 6% от случаите, а претоварените раждания са много редки. Характерно е да се съкратят всички периоди на раждане, така че често има бързи и фулминантни раждания, свързани с травми на майката и плода в различна степен. Също така, процентът на хипотоничните кръвоизливи при раждането е по-висок, отколкото при популацията.
Периодът на забавяне в по-голямата част от случаите е доброкачествен.
Майките, които развиват респираторна туберкулоза, раждат 82% от практически здрави деца. В структурата на патологията на новородените, свързана с еволюцията на бременността, в 66,7% от случаите има забавяне на вътрематочното развитие на плода и неадекватност на плода, а в други случаи - нарушения, свързани със съкращаване на срока на бременността и намалено телесно тегло при раждането. Вродените малформации и интранаталната травма на плода имат същата честота, както при физиологични бременности и раждания.
Има значителна разлика в динамиката на телесната маса сред новородените от здрави майки и майки, които имат ТУБЕРКУЛОЗА, но кривите на отслабване са идентични. При такива новородени има нарушения на адаптационния период, проявяващи се с промени в ЦНС и развитие на дихателни нарушения.
Микроскопията, бактериологичното изследване, рентгенологичното изследване, USG изследването и туберкулиновите тестове се отнасят до основните методи за диагностициране на туберкулоза. В случай на съмнение за екстрапираторен процес са посочени и инвазивни диагностични методи.
При пациенти с туберкулоза промените в общия кръвен тест често са причинени от различна степен на хипохромна желязодефицитна анемия.
Протеинемията при бременни жени с респираторна туберкулоза очевидно е повишена поради хиперглобулинемия.
По време на бременност и в периода на туберкулоза се открива дефицит на Т хелпер, подчертано инхибиране на функционалното състояние на неутрофилите, увеличаване на броя на CD8 + Т лимфоцитите и също така увеличаване на титрите на CIC поради леко намаляване на активността на IgA и IgM. Концентрацията на IgG е в рамките на нормата.
Диагнозата се основава на откриването на микобактерии в храчки и биоптат. Нов диагностичен метод е PCR за идентифициране на специфични сектори на микобактериалната ДНК.
Особено внимание ще се обърне на пациенти с уязвим социален статус. Рискът от развитие на активна ТУБЕРКУЛОЗА се увеличава поради силикоза, лимфом, лимфогрануломатоза, левкоза, други злокачествени заболявания, хемофилия, диабет тип I, имуносупресивна терапия, кахексия. Важно е да се подчертаят контактите на бременната жена с пациенти с ТУБЕРКУЛОЗА.
Клиничен преглед
Данните от клиничните изследвания за респираторна туберкулоза са неинформативни. В повечето случаи няма промени по време на аускултацията, а в останалите случаи митингите се чуват над фокуса.
Кожни тестове по време на бременност
Кожният тест за туберкулин улеснява откриването на латентна инфекция при хора с висок риск от развитие на туберкулоза. Туберкулиновият тест се състои в прилагане на доза от 0,1 ml (5 единици туберкулин) интрадермално. Резултатът от теста се отчита според диаметъра на папулата след инжектиране. Диаметърът на папулата от 0-4 mm показва отрицателен резултат, 5-10 mm положителен "слаб" резултат и диаметър по-голям от 11 mm - със сигурност положителен.
В случай на влошена анамнеза (липса на контакт с хора с анамнеза за туберкулоза), повторно изследване се извършва след 3 месеца в случай на "лош" положителен резултат. Ако диаметърът на предната папула 6 mm е станал по-голям от 10 mm (туберкулинов завой), се приема de novo инфекция.
Диференциална диагноза
Фокалната пневмония и туморите са основните заболявания, с които ще се прави диференциална диагноза. ЯМР, USG и ендоскопски методи се използват за материализиране на диагнозата екстрареспираторна туберкулоза.
Планирането и провеждането на бременността, раждането и периода на раждане при пациенти с туберкулоза ще се извършват съвместно с пациента с туберкулоза.
ЛЕЧЕНИЕ
Това е лечение на активния туберкулозен процес и неговите усложнения, като кръвоизлив и дихателна недостатъчност.
При диагностициране на туберкулоза при бременни жени е необходимо да се започне специфична и сложна терапия. Самолетна хоспитализация при пациенти с туберкулоза се извършва 3 пъти: през първите 12 седмици от бременността, през седмиците 30-36 и 36-40 седмици. През останалите месеци на бременността лечението ще се извършва в клиниката по фтизис.
Показано е балнеосанаторно лечение и фитотерапия, както и диета, богата на протеини.
Антитуберкулозните вещества се разделят на препарати от линия I и II. Лечението включва 2 периода: първият период - бактерициден (приблизително 2 месеца), вторият период - стерилизиране (около 4 месеца).
Прилагането на антитуберкулозни лекарства представлява известен риск от тератогенност. Избраното лечение е приложение на рифампицин и изониазид в продължение на 6 последователни месеца, допълнено през първите 2 месеца с пиразинамид/етамбутол/стрептомицин.
Препаратите от втора линия като канамицин/амикацин имат същите реакции като стрептомицин; еционамид причинява дефекти в централната нервна система на плода (4 от 5 при партида от 1100 бебета).
Извършва се по жизнени показания при усложнения на белодробна туберкулоза.
Аборт при туберкулоза е показан при фиброзно-кавитарна туберкулоза, активна форма на костно-ставна туберкулоза, двустранна бъбречна туберкулоза.
При наличие на индикации прекъсването на бременността трябва да се извърши по-рано. Прекъсването в напреднал срок ще бъде направено по решение на клиничната комисия от експерти.
Профилактика и прогноза на усложнения при бременност
Бременните жени от високорисковата група се отнасят до:
- Пациенти с наскоро преживяна туберкулоза - по-малко от 1 година след приключване на лечението
- Пациенти на възраст под 20 години и над 35 години с туберкулоза под всякаква форма
- Бременни жени с дисеминирана туберкулоза, независимо от фазата
- Бременни жени, които са влизали в контакт с пациенти с активна туберкулоза, отворена форма
- Бременни жени с туберкулинов завой, хиперергична чувствителност към туберкулин (след тест на Манту с 2 UT)
Тези жени в ранна бременност трябва да бъдат проверени от акушер-гинеколог заедно с фтизиолог. Те ще бъдат хоспитализирани, ако възникнат усложнения.
Перинатални последици при туберкулоза
- увеличаване на процента на абортите
- висока честота на прееклампсия и др.
Перинаталните последици зависят от формата на туберкулоза: белодробна или извънбелодробна и срока на бременността по време на откриване на туберкулоза.
Доказано е, че жените с белодробна туберкулоза, лекувани в рамките на 24-36 гестационна седмица, имат 6 пъти по-висок риск от перинатална смъртност и 2 пъти по-висок риск от раждане на плодове с телесна маса под 2500 g.
Последствия за майката при бременност, усложнена с туберкулоза
Има 4 пъти по-висока честота на акушерска заболеваемост и 9 пъти по-висока честота на преждевременна бременност. Други проучвания споменават високата честота на абортите, токсикозата, интранаталните усложнения и др.
УСЛОВИЯ И МЕТОДИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ЗАДАЧАТА
Раждането обикновено се провежда по естествен път. Като показания за цезарово сечение ще служи сериозна акушерска патология (тесен клиничен и анатомичен таз, плацента praevia, напречно положение на плода и др.).
Контрол на инфекциите в следродилния период
- Новородените, при които майката остава позитивна по BAAR след двуседмичен курс на лечение, се нуждаят от профилактично лечение с изониазид (5 mg/kg) и туберкулиново изследване на 6-седмична възраст. В случай на отрицателен тест се прилага BCG ваксина и профилактичното лечение се прекратява. Ако туберкулиновият тест е положителен, новородените трябва да бъдат включени в групата на перинаталните и вродените инфекции.
ТУБЕРКУЛОЗЕН ПРОФИЛАКСИС ПРИ НОВОРОДЕНИТЕ
Всички новородени ще бъдат ваксинирани с BCG.
След изписване от родилното отделение жената и новороденото ще бъдат регистрирани в детската клиника и при семейния лекар.
Диагностиката и ранното започване на антитуберкулозно лечение при бременни жени осигурява благоприятно разрешаване на бременността и раждането за майката и детето.
Акушер-гинеколог,
категория II,
Зореана Казаку