Трудният пациент с наднормено тегло

ОСНОВЕН АКЦЕНТ
Трудният пациент с наднормено тегло
Съвети за практика: насърчаване на мотивацията, подходи за лечение
Пациентите с наднормено тегло често се смятат за „трудни пациенти“, тъй като са неоднозначни по отношение на друга мярка след няколко неуспешни и разочароващи опита за отслабване. Следващата статия показва начини за насърчаване на мотивацията в разговора и честите психологически съпътстващи заболявания. За тази цел се дават съвети за практиката с препратки към мултидисциплинарни подходи за лечение.
BARBARA SCHLUP, KURT LAEDERACH

трудният

Пациентите с наднормено тегло и затлъстяване често се разглеждат като „трудни пациенти“ в медицинската практика, тъй като лекарите са изправени пред задачата да мотивират жените да предприемат нови мерки след многократни неуспешни опити за отслабване. В допълнение, много страдащи имат хранителни разстройства (напр. "Разстройство с преяждане"), които правят загубата на тегло още по-трудна. При жени в постменопауза рискът от наддаване на тегло се увеличава допълнително поради намаления хормонален ефект: Намаляването на естрогена и прогестерона води до намаляване на основния метаболизъм, което насърчава наддаването на тегло. Също така намалява физическата активност (1).

Затлъстели и амбивалентни относно загубата на тегло: Проучването и популяризирането на личните ресурси в мотивационен разговор за промяна в начина на живот са първите терапевтични стъпки.

Мотивация при пациенти с наднормено тегло
Случай 1 (каре 1) показва типичната ситуация на амбивалентна пациентка със затлъстяване, при която нейният гинеколог се обръща за проблеми с теглото. Според Miller and Rollnick (2), за мотивационна дискусия за промяна, в този случай за загуба на тегло, три компонента са от основно значение за засегнатите: ■ намерението (значението на промяна или
Степен на несъответствие между действителното и целевото състояние) ■ способност (увереност за постигане на желаната промяна) ■ готовност (относителен приоритет на промяната). Тези три компонента трябва да бъдат изследвани и разбрани от пациентите с наднормено тегло, за да се разреши двусмислието относно промяната и да се даде ход на процеса на промяна.

По принцип се прилага следното: Мотивационният разговор трябва да подпомага пациентите в изследването на собствената им вътрешна мотивация и собствените им ресурси, така че дилемата за амбивалентност да може да бъде преодоляна. Нагласата за мотивационно интервюиране се основава на предположението, че задачата на лекаря не е да убеди пациента да промени поведението си (защото това увеличава съпротивлението към промяна на поведението им). По-скоро мотивиращият разговор има за цел да освободи потенциала за промяна, който присъства във всеки човек и по този начин да популяризира пътя за процес на промяна. Съществуват четири принципа, лежащи в основата на мотивационното провеждане на разговори според Милър и Ролник и - тук се прилага към разговора между лекар и пациент - трябва да се спазват: 1. Изразяване на съпричастност: чувства и съзерцание-
Начини, по които пациентът трябва да бъде приет, защото-

с които процесът на промяна може да бъде иницииран. Амбивалентността се счита за нормално поведение, а не за вредно или патологично

Клетка 1:
Случай 1: „Немотивираният”, амбивалентен пациент
На 42 години, неженен, без партньорство, офис служител

2. Развитие на несъответствия: Лично ■ Степен на затлъстяване II, настоящ ИТМ 36,1 кг/м2 (168 см, 102 кг)

важни цели, ценности и желания ■ започваща инсулинова резистентност

пациентът е свързан с текущата ситуация. Възприетото несъответствие мотивира промяна в поведението, при което е изключително важно пациентът, а не лекарят, да предостави аргументите за промяна в поведението. 3. Отклонете съпротивлението: съпротивление

А. По време на рутинен гинекологичен преглед, лекарят ще попита за наднорменото Ви тегло и необходимостта от намаляване на теглото. Изглежда, че жената осъзнава спешността на загубата на тегло, но в същото време цитира многобройни аргументи срещу участие в програма (напр. „Твърде малко време поради работа“; „не смее да комбинира работа и отслабване“); "Така или иначе нямаше да стигна и би загубил време"). Колкото повече лекарят я пита за негативните последици от наднорменото тегло и съществуващите последици и се опитва да я мотивира да отслабне, толкова повече пациентът се аргументира срещу такава мярка.

пациентът води до лекар

Лекар често на пациента в бъдеще-

се съгласи да прокара посоката

диктатор за резултата от лечението. техниката на разговор с подробни

или предлагат решения-

Не са само вяра и увереност, че казуси могат да бъдат намерени в Miller and

По този начин пациентът е ге-

изглед на пациента, сменете на rollnick (2).

принуден да се защитава, вместо да участва активно в процеса на решаване. Съпротивлението се отклонява от

но и вярата на лекаря в способността на човека да се промени

Хранителни разстройства при пациенти с наднормено тегло

лекарят въпроси и про-

Това вече се нарича разстройство на преяждането

bleme се връща при пациента и

(BED) известно разстройство се превърна,

ви кани към нови перспективи, съвети за практика

макар и вече описано през 1959 г., само

вместо да й ги диктува. Мотивационното интервю е самостоятелно през последните години-

Лекарят не носи отговорност за диференциран клиничен метод, който установява категорията на хранителните разстройства.

не като колекция от индивидуални Докато разстройството в ICD-10

4. Насърчаване на самоефективността: Използват се самоефективни техники под «неуточнени

здравето е ключов елемент за възможността, но научен и практикуван. Хранителни разстройства »е изброено, съществува

мотивацията и се счита за добра прогноза трябва. Подробно описание в DSM-IV е предварително

Категория като изследователска диагноза (вж.

Таблица:
Критерии за изследване на разстройство от преяждане според DSM-IV (APA, 1994)

В допълнение към BED, присъствието на нощно хранене трябва да бъде включено в цялостна оценка на хранителното поведение-

А. Повтарящи се епизоди на „преяждане“. Епизодът е cha по следните два критерия-

Затруднено заспиване или задържане на сън-

gen (синдром на нощно хранене) изяснен

(1) Яденето на количество храна за определен период от време, което определено е по-голямо от това

ще. Може да се намери преглед

повечето хора биха се хранили при подобни обстоятелства за подобен период от време.

(2) Усещане за загуба на контрол върху храненето по време на епизода (напр. Чувство, че

не можете да спрете да ядете).

Б. Епизодите на „преяждане“ протичат с поне три от следните симптоми: Преобладаването на психични разстройства,

(1) яжте много по-бързо от нормалното

особено афективен и страх-

(2) яжте до неприятно усещане за ситост

разстройства, е при жени със затлъстяване

(3) яжте големи количества храна, когато физически не чувствате глад

в сравнение с нормалното тегло

(4) Хранене самостоятелно поради срам от количеството, което ядете

Жените се увеличиха (4, 5). Хранителното разстройство spe-

(5) Чувство на отвращение от себе си, чувство на депресия или чувство на голяма вина за това-

Специфичен и общ психопатоло-

gie е при затлъстели жени с

В. Съществуват явни страдания поради „преяждането“.

BED срещу затлъстели жени

Г. „Преяждането“ се случва средно поне 2 дни в седмицата в продължение на 6 месеца.

без хранително разстройство по-изразено (5, тук

Д. „Преяждането“ не е свързано с редовното използване на неподходящи компенсатори-

поведение (напр. на гладно или прекомерна физическа активност) и те ритат

Последните проучвания показват, че Ge-

не се среща изключително в хода на анорексия или нервна булимия.

намаляване на теглото обикновено с a

Подобряване на психичните симптоми-

отива тук. Психологическите аспекти на затлъстяването се разглеждат предимно като последици от затлъстяването (6, 7). Напоследък изследванията се фокусират върху коморбидността на ADHD (разстройство с дефицит на внимание и хиперактивност) и хранителни разстройства. Mattos et al. (8) откриват хранително разстройство при 10,4% от възрастните пациенти с ADHD, като BED е диагностициран при 8,13% от засегнатите, което го прави най-честата диагноза. Резултатите предполагат общ механизъм на действие (нарушения на регулацията на афекта/импулса). При пациенти с наднормено тегло, които се лекуват с лекарства за психични разстройства, повишаващият ефект на някои препарати-

съвет да се следи, да се обсъжда и да се включи в концепцията за терапия. Те включват: ■ Антидепресанти (напр. Remeron, Escita-
лопрам, дезимипрамин, анафранил) ■ всички невролептици ■ бета-блокери ■ транквиланти ■ анти-епилептици ■ стабилизатори на настроението (напр. литий).
Лечение на разстройство от преяждане
Според текущото състояние на изследванията когнитивно-поведенческата терапия (CBT) е методът на избор при лечението на BED. Успешното лечение на преяждане е прогноза за дългосрочно стабилизиране на телесното тегло; клинично значим Ge-

Заключение: съвет за практика
Справянето с трудни пациенти с наднормено тегло, за които отслабването е спешно, изисква внимателна оценка на мотивацията и насърчаването на вътрешната мотивация и личните ресурси на пациента. Целта е да се разтворят възможните двусмислия към промяна в поведението (например промяна в начина на живот) и да се задейства процесът на промяна. Методът за мотивационно интервю според Miller and Rollnick (2) не се използва само за изясняване на мотивацията преди началото на лечението. Този метод трябва да се използва и по време на лечението, за да направи собствените цели и желания на пациента отново по-достъпни в трудни фази на загуба на тегло и да увеличи увереността й в собствената й способност да постигне промяна. В допълнение към изясняване на мотивацията, наличието на хранително разстройство (като BED), както и други съпътстващи психологични разстройства (като депресия, ADHD) и соматични заболявания (например преддиабет, хипертония, дислипидемия) трябва да бъдат изяснени и лекувани отделно. Диагностиката и лечението в идеалния случай се извършват в мултидисциплинарна специализирана институция.

При нашето мултидисциплинарно затлъстяване-

програма в Inselspital Bern

Методи от класическо тегло re-

производствени програми със специфики на прекъсване-

Комбинирани методи. Специален

Фокусът ще бъде върху анализа на проблема-

поведение на хранене на маса (напр. неконтролирано

Хранене/преяждане). След идите-

тификация на индивидуално задействане и

поддържащи фактори

Стратегии за справяне с дисфункцията-

национални хранителни навици.

За пациенти с BED,

Необходими са допълнителни индивидуални сесии-

предлагани. Ако е посочено за по-интензивно

специфична за разстройство терапия ще бъде

Пациенти паралелно или след това

към програмата във външни психиатри-

кал или психологическа психотерапия-

Д-р Фил. Барбара Шлуп (адрес за кореспонденция) Психолог FSP Университетска поликлиника за ендокринология, диабетология и клинично хранене Inselspital 3010 Берн

PD Dr. мед. Kurt Laederach Старши лекар, Университетска поликлиника по ендокринология, диабетология и клинично хранене Inselspital Bern 3010 Bern