Търсене на причината - дебелия крак • общопрактикуващ лекар онлайн
Мастният крак е често срещана находка в общата медицинска практика, която понякога крие диференциално диагностични проблеми и може да доведе до заплашителни усложнения - включително фатална белодробна емболия. В много случаи дебелият крак определено може да бъде изяснен в общата медицинска практика.
Мастният крак може да има много различни причини от почти всички медицински специалности (Таблица 1) и не е необичайно няколко причини да доведат до клиничния вид. Дебелият крак е очевиден при генерализирано затлъстяване; но точно това често се свързва с други заболявания като лимфедем или липедем, които след това лесно се пренебрегват (фиг. 1).
Вътрешните и ангиологичните заболявания се разграничават особено често от диференциалната диагноза в дебелия крак (фиг. 2 - 3).
Вътрешните заболявания, които обикновено са свързани с подуване на краката, са:
- Сърдечна недостатъчност
- Бъбречна недостатъчност
- Чернодробна недостатъчност
- Дисфункция на щитовидната жлеза
- Протеини с недостиг на оток (напр. При чревни заболявания, чернодробни заболявания, оток на глада)
В допълнение към основната диагноза, която трябва да бъде изяснена, тези заболявания се характеризират със своята симетрия.
Отокът на краката поради ангиологично заболяване може да се появи от едната или от двете страни. Отокът с венозно, лимфно и артериално увреждане попада в тази категория [3].
Флебедемът
Флебедемът при разширени вени има дълга история и често е двустранен, вероятно странично изразен. При дълбока венозна тромбоза, провокиращото събитие и времето често са лесни за определяне. Местоположението и степента в проксималната посока корелират с тежестта на заболяването. В продължение на няколко години запушването на пътя на венозния поток с клапна недостатъчност може да доведе до увеличаване на венозната хипертония с развитието на PTS с нарастваща тенденция към оток в смисъл на хронична венозна недостатъчност (CVI) (фиг. 2).
Лимфедем и липедем
Първичният лимфедем на крака (фиг. 3) започва периферно и прогресира проксимално. Може да възникне двустранно, асиметрично или едностранно (фиг. 3) [3]. Вторичният лимфедем обикновено се появява от едната страна, често след травма (наранявания или ятрогенни) или в случай на възпаление, причинено от бактерии, вируси или при пациенти, пребиваващи в тропиците, причинени от паразити като филарии или при остри или лекувани злокачествени заболявания. Изкуствено причиненият лимфедем също трябва да се има предвид при пациенти в психологически напрегнати житейски ситуации.
Идиопатичният (цикличен) оток е генерализирана недостатъчност на претоварената лимфна система с повишена пропускливост на капилярите, чийто генезис все още не е изяснен; засяга само жените и зависи от местоположението.
Липедемата е хронично прогресираща, типично симетрична, най-вече подчертана в долната част на краката до седалището и ясно изразена при натиск с тенденция към хематом. Много често се свързва със затлъстяването и по същество засяга жените. Мъжете са засегнати само ако имат тежък андрогенен дефицит и повишено ниво на естроген. Липохипертрофията показва подобна клинична картина, но не е чувствителна при натиск.
Други причини
Категорията "оток при нарушения на артериалното кръвообращение" включва исхемичен оток (при PAOD етап III и IV), постреконструктивен оток (реперфузионен оток след артериална реконструкция) и ангиоедем (особено тип III с подуване на крайниците, много рядко).
Има много други причини за оток на краката (Таблица 1). Трябва да се има предвид u. а. ортостатичен оток, който се появява, когато има силен ортостатичен стрес на работното място или когато има изразена липса на упражнения.
Сравним патомеханизъм се основава на оток при неврологични заболявания с пареза. Ортопедичните заболявания на краката, особено възпалителни и дегенеративни ставни заболявания, водят до лоша помпена функция на венозната система и по този начин до оток в засегнатия крайник или отокът възниква от самата възпалителна реакция.
След травма, евентуално с фрактури, трябва да се помисли и за нарушаване на регулацията на симпатиковата нервна система, което води до вазовегетативен оток, симпатикорефлекторна дистрофия (по-рано M. Sudeck).
Основното анамнестично изясняване изисква отоци като нежелан лекарствен ефект (Таблица 2), както и отоци поради диетични или хранителни грешки (женско биле, твърде много готварска сол, злоупотреба с лаксативи). Поради тяхното често драматично прогностично значение, злокачествените заболявания винаги трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза: остеосарком, хондросарком (особено на бедрената кост), хемангиосарком, фибросарком, липосарком (за предпочитане на крака). В допълнение, полагането на лимфни канали или запушване в лимфните възли чрез метастази или z. Например вторичният лимфедем често се причинява от злокачествени лимфоми или първични тумори в малкия таз.
Други важни причини за подуване на краката са алергични и токсични отоци (напр. След ужилване от пчела или ухапване от змия). Възпалителен оток може да възникне не само след наранявания, причинени от инфекция с микроорганизми, но и като хроничен възпалителен оток при ревматични заболявания, колагенози, дерматози, излагане на радиация или топлина.
Отокът от гинекологични причини може да бъде причинен от тумори в таза; патологичен оток на бременността може да се появи при бременни жени.
Структурирано изясняване
Структурираната процедура в практиката на общопрактикуващия лекар за големия крак от диагнозата до решението за терапия включва анамнеза, инспекция, физически преглед и, ако е необходимо, лабораторни стойности и технически прегледи (фиг. 4).
Важен, безопасен преглед, особено по отношение на ангиологичните причини за оток на краката, е цветната дуплексна сонография с висока разделителна способност [4, 5], която не само води до правилната диагноза на артериални и венозни заболявания и патофизиологична оценка, но и напредък в в състояние да документира добре терапията. В много случаи сонографията с висока разделителна способност на кожата и подкожната тъкан позволява на мастния крак на затлъстелия пациент да бъде диференциран от лимфата, устните и флебоедема [4, 5], ако в това отношение определено са необходими допълнителни проучвания [1, 2]. Локални доброкачествени и злокачествени тумори, спукани или компресиращи кисти на Бейкър или разкъсвания на мускулни влакна също могат да бъдат диагностицирани с него. Сонографията на корема и ехокардиографията позволяват да се идентифицира вътрешният генезис на мастния крак или вътрешните съпътстващи заболявания, ако причината е многофакторна.
Планиране на терапията
Внимателното разграничаване на причината за подуване на краката има важни последици за терапията. Компресионна превръзка, която е полезна при флебоедем, може да има фатални последици при сърдечна недостатъчност и е безполезна при микседем или бъбречна недостатъчност. За разлика от това, диуретиците при лимфедем или възпалителен оток влошават ситуацията поради концентрацията на протеин в тъканта и увеличаване на фиброзата.
Решението за терапията се взема според водещата диагноза с по-нататъшно наблюдение на успеха на терапията и, ако е необходимо, повторение на диференциално диагностичното изясняване.