Тромбози и емболии - пациентите с рак са особено изложени на риск • онлайн общопрактикуващ лекар

Пациентите с рак са изложени на повишен риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ). Причините за това са разнообразни. Лечението на тромбоза стана по-лесно през последните години благодарение на съвременните антикоагуланти като DOAK - но специализираните общества остават скептични по отношение на злокачествените заболявания и препоръчват нискомолекулен хепарин. Може би това ще се промени в бъдеще.

Очакваната честота на VTE, дефинирана като дълбока венозна тромбоза (DVT) и белодробна емболия (PE), е една до две на 1000 човеко-години годишно. При пациенти със злокачествени заболявания е до 6,5 пъти по-висок, отколкото при хора без туморно заболяване [11, 7].
Предполага се, че около 18% от всички случаи на ВТЕ се срещат при пациенти с рак [13, 8]. Сравнението показва, че хората със злокачествени заболявания и ВТЕ имат по-ниски нива на оцеляване и по-високи разходи за лечение. Проблемът с ВТЕ при пациенти с рак изглежда се увеличава, а не намалява, въпреки установените профилактични мерки. Американски анализ на повече от 66 000 хоспитализирани пациенти със злокачествени заболявания показва увеличение на събитията от 36% от 1995 до 2002 г. Друг анализ на данните за изписване от болница показва удвояване на честотата на ВТЕ при тези пациенти между 1980 и 1999 г.

Венозната тромбоемболия при пациенти с тумор има същата крайна точка на образуване на венозни тромби, но е много хетерогенна единица. Рискът от ВТЕ не е еднакъв за всички злокачествени заболявания - раковите тумори на мозъка, панкреаса, стомаха, дебелото черво и белите дробове са особено рискови тук (фиг. 1).
Метастатичните злокачествени заболявания също увеличават риска повече от неметастатичните. Хематологичните заболявания като лимфом имат по-висок риск от ВТЕ в сравнение с други злокачествени заболявания.

Причини за VTE

Причините за развитието на VTE варират от реални паранеопластични събития до локално туморно заграждане на съдове до свързани с терапията усложнения (Фиг. 2 и 3).

Съпътстващи заболявания (индекс на Чарлсън> 3)
Варикоза
Z. след VTE
Наследствена тромбофилия

химиотерапия
Антиангиогенна терапия
Хормонална терапия
хирургия
Облъчване
Кръвопреливане
Централен венозен катетър
обездвижване

Кръвна картина: анемия, левкоцитоза, тромбоцитемия
D-димери
P-селектин
Протромбинов фрагмент 1 + 2
Тъканен фактор на микрочастиците
С-реактивен протеин

Фиг. 2: Рискови фактори за развитие на ВТЕ при пациенти с тумор, групирани в тумор, пациент, свързани с лечението рискове и важни биомаркери [3].

Паранеопластични причини

Туморите водят до промени в клетъчните и молекулярните механизми, които са необходими за техния растеж и метастази. Това включва напр. туморната клетъчна свръхекспресия на тъканния фактор, инициаторът на външната коагулационна каскада и освобождаването на микрочастици, носещи тъканен фактор, от тумора в кръвообращението [9]. Тъканният фактор, чиято експресия е поне частично контролирана от мутации в онкогени (напр. K-ras, EGFR, PML/RAR-alpha) и туморни супресорни гени (напр. P53, PTEN), е както в Образуване на тромби, както и при прогресия на засегнатите злокачествени заболявания.

Локални туморни усложнения

Стената на вените и тяхното инфилтриране са локални туморни усложнения, които са особено важни при напреднали централни тумори, но също така са доста специфични за отделни тумори като бъбречно-клетъчен карцином. Типични симптоми на туморна стена са долната или горната конгестия. Последният е описан преди всичко за локално изместващ бронхиален карцином и за медиастинално метастазиране на други тумори. По-ниска или горна конгестия на въздействие също може да бъде намерена като първи симптом на семином или лимфом.

Хирургична терапия на злокачествени заболявания

VTE е често усложнение при злокачествени пациенти, които ще бъдат оперирани, тъй като ракът удвоява риска от VTE. Без профилактика около 10-20% от всички оперирани туморни пациенти развиват проксимална венозна тромбоза и 4-10% развиват белодробна емболия [5]. До една четвърт от симптоматичната венозна тромбоемболия се появява само след изписване и изисква друг престой в болница. Клиничните проучвания показват, че 40% от събитията с ВТЕ се появяват през първите 21 дни след операцията. да се случи [1].

Интравенозни постоянни катетри и пристанищни системи

Централните венозни катетри се използват широко в терапията и грижите за туморни пациенти. Те се използват за администриране на химиотерапия, кръвопреливания, вземане на кръв и поддържащи мерки като хидратация, контрол на болката и хранене. Венографските проучвания показват, че тези катетри са обвити във фибринова обвивка в рамките на 24 часа след имплантирането. Честотата на свързаните с катетър ВТЕ при злокачествени заболявания е висока и при систематичен скрининг с венография е от 27 до 66% [10].

химиотерапия

Всяко злокачествено заболяване носи повишен риск от ВТЕ и химиотерапията го увеличава. В популационно проучване рискът от ВТЕ, свързан със злокачествено заболяване, се оценява на около четири пъти. Химиотерапията го е увеличила приблизително 6,5 пъти [8, 7]. Ангиогенезата е ключов фактор за растежа на злокачествените заболявания. Инхибирането на ангиогенезата е привлекателна цел за химиотерапия и е подобрило терапевтичните резултати при голям брой злокачествени заболявания. Степента на VTE от 12–28% се прилага за талидомид и неговия аналог леналидомид, също в комбинация с дексаметазон или антрациклини [12, 4]. За да се предотвратят тези високи нива, дори има проучвания, които разпространяват ефекта на последователна антикоагулация с варфарин в допълнение към терапията с талидомид или леналидомид.

лъчетерапия

Лъчева терапия се използва напр. Иницииран в ранните стадии на злокачествени заболявания, когато рискът от ВТЕ е висок, или като част от радикално лечение на локализирани тумори със или без химиотерапия. Лъчевата терапия също често е палиативно лечение за пациенти с напреднали злокачествени заболявания с цел контролиране на болката и лечение на нерезектабилни мозъчни тумори, мозъчни метастази или медуларна компресия. Йонизиращото лъчение води до ендотелна активация, до възпалителни ендотелиално медиирани процеси и протромботични реакции [6].

Как можете да го предотвратите?

Патогенезата на свързаните с тумора ВТЕ е многофакторна и включва много механизми, понякога паралелно. Всички аспекти на триадата на Вирхов, като венозен застой, хиперкоагулация и наранявания на съдовата стена играят роля при пациенти с тумор, както и при всички останали хора без тумор. При пациенти с туморни заболявания се наблюдава и повишената неподвижност, терапевтичното увреждане на клетките, причинено от химио-, лъче- и/или тумор-хирургични мерки и специфичната за тумора хиперкоагулация. Клиничното значение на VTE се увеличава от повишения риск от рецидив. Следователно настоящите насоки препоръчват така наречената удължена поддържаща терапия дори след три до шестмесечна терапевтична фаза, стига туморното заболяване да е все още активно и да няма противопоказания. Поради настоящата ситуация на проучване и клиничния опит, за тази цел обикновено се използва хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH).

VTE терапията стана значително по-лесна с въвеждането на DOAK през последните десет години. Едно от последните терапевтични показания, към което DOAC са били много скептични досега, е терапията с ВТЕ за пациенти със злокачествени заболявания. За тази група пациенти LMWHs винаги са били предпочитани в националните и международни насоки. Новите проучвания върху едоксабан (HOKUSAI Cancer Trail) и ривароксабан (SELECT D) вероятно ще променят това.

Когато обсъждате подходящия антикоагулант, е важно да не изпускате от поглед пациента и да сте наясно с многото причини за VTE при пациенти с тумор. Следоперативна тромбоза при пациент с тумор, който е претърпял лечебна операция или инцидентно ПЕ няколко месеца след края на туморната терапия, може безопасно да бъде лекуван с DOAC. Изборът на правилния антикоагулант и неговата специфична доза е предизвикателство за всеки лекар при пациент с остра ВТЕ и висока доза химиотерапия, който е в клетъчната дълбочина и има само 20 000/µl тромбоцити.