Тромбофлебит - всичко друго, но безвредно!
Появява се три пъти по-често от тромбоемболия и в никакъв случай не е безвреден: тромбофлебит. Често зад нея стои дълбока венозна тромбоза - понякога карцином. И не само крайниците могат да бъдат засегнати, но и гръдния кош, шията или пениса.
На
© Sebastian Schreiter/Springer M
"Трябва да бъдем много по-внимателни с тези пациенти, отколкото в миналото!" Това каза професор Еделгард Линдхоф-Ласт на тазгодишната актуализация на практиките в Мюнхен. Дълго време се смяташе, че тромбофлебитът е безвреден, според ангиолога от Франкфурт на Майн. Факт е: 18% от пациентите с тромбофлебит имат - предимно асимптоматична - дълбока венозна тромбоза и седем процента белодробна емболия. И до 30 процента от пациентите развиват едно от тези усложнения в рамките на три месеца.
Първо възпаление, след това тромбоза
Тромбофлебитът е повърхностно възпаление на вените с типичното въжеобразно и нодуларно втвърдяване, с прегряване, подуване и болезненост. Засяга най-вече разширени вени, но и здрави вени. В здрави вени възпалението е последвано от тромбоза. При варикофлебит тромбозата е последвана от вторично възпаление. Най-често са засегнати голямата сафена вена и нейните странични клонове. „Venasaphena magna phlebitis от медиалната страна на бедрото винаги е силно подозрително да седи близо до устата на Кръста“, подчерта Линдхоф-Ласт. Такъв пациент трябва да бъде насочен към ангиолог, за да се изключи белодробна емболия. Същото се отнася и за пациенти с флебит на saphena parva в проксималната подбедрица.
Д-р Тони Силбер и колегите му от Катедрата по дерматология в университета в Тюбинген посочват в статия, че еризипела също трябва да се има предвид при диференциалната диагноза, особено в случай на зачервяване и прегряване (Dermatologist 2017; 68: 595-602). В допълнение към дълбоката венозна тромбоза, еритема нодозум или кожната проява на лаймска борелиоза също са възможни. И: „Изразеният варикофлебит или първичен тромбофлебит при човек над 60 години, особено пушач, е индикация за туморен скрининг“, каза Линдхоф-Ласт. Повтарящият се тромбофлебит на различни места (trombophlebitis migrans/saltans) може да бъде част от паранеопластичния синдром, особено при възрастните хора. Тромбофлебитът при млади пациенти може да показва тромбофилия.
Ако има клинично подозрение за тромбофлебит, първо се извършва компресионна сонография. Поради споменатите причини трябва да се изследват не само повърхностните вени, но и дълбоките вени на ипсилатералния крак. Местоположението и степента на тромбозата имат последици за решението за терапия.
„Ако става въпрос за малокалибрени странични разклонения, терапията с използване на компресионни и локални мерки за охлаждане обикновено е достатъчна“, обясняват Силбер и колегите му от Тюбинген. Освен това може да се проведе противовъзпалителна терапия с нестероидни противовъзпалителни лекарства или прободен разрез с евакуация на тромботичния материал. В допълнение: пуснете го, без почивка в леглото! Тъй като при обездвижен пациент тромбът може да нараства апозиционно в дълбоката венозна система. Съществуващите причини за тромбофлебит като катетри трябва да бъдат отстранени.
Ако е засегната варицеална клонка с голям калибър или сафена магна или сафена парва, се препоръчва допълнителни 2,5 mg фондапаринукс дневно в продължение на 45 дни за дължина на тромба от 5 cm или повече. Доказано е, че директният перорален антикоагулант ривароксабан е еднакво ефективен при пациенти с висок риск (Lancet Haematol 2017; 4: e105 - e113), но понастоящем няма одобрение за това показание. „Ако курсът е дълъг или ако устата към дълбоката венозна система е по-малка от 3 см, антикоагулацията трябва да се извършва в терапевтични дози в продължение на четири седмици до три месеца“, казва Силбер. Ако е ангажирана системата за дълбоки вени, пациентът се третира така, сякаш трябва да се извърши тромбоза на дълбоките вени.
В безсимптомния интервал на варикофлебит целта е да се прочистят разширените вени, тъй като степента на усложнения е сравнително по-ниска в тази фаза на заболяването. Понякога обаче веднага се оперира прясна повърхностна венозна тромбоза, за да може пациентът бързо да се освободи от симптоми.
Тромбофлебитът принадлежи към VTE
Колко сериозно флеболозите приемат тромбофлебита днес, показва фактът, че той е включен в спектъра на венозната тромбоемболия (ВТЕ) поради потенциала му да продължи в дълбоката венозна система. Това показват и споменатите препоръки за лечение.
Следователно основната терапевтична цел, освен облекчаване на клиничните симптоми, е преди всичко да се предотврати появата на явна тромбоемболия (J Thromb Haemost 2015; 13: 1175-1183).
В същото време трябва да се изяснят съществуващите хронични или остри рискове за дълбока венозна тромбоза. Неподвижните пациенти, пациентите със злокачествени заболявания, инфекции или системни заболявания като болестта на Бехчет и облитеран тромбангиит са предимно изложени на риск. Повторните инжекции или периферните венозни катетри могат да предизвикат повърхностна тромбоза в горните крайници, както и някои лекарства, като контрацептиви. Предразполагащи фактори са старостта, злоупотребата с никотин, затлъстяването и предишната тромбоемболия.
И не само крайниците могат да бъдат засегнати, но и повърхностните вени в други части на тялото, като гръдния кош, коремната стена, шията или пениса (Mondor phlebitis). Въпреки че това е рядко и генезисът е неясен. "Описана е обаче поява в контекста на туморни заболявания (рак на гърдата), локална травма или тромбофилия", съобщават Силбер и колеги.
Тромбофлебит Рискове
- 18 процента от пациентите с тромбофлебит също имат - предимно асимптоматична - дълбока венозна тромбоза и седем процента имат белодробна емболия.
- До 30 процента от пациентите развиват дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия в рамките на три месеца.