Трансплантация на черен дроб в PSC и PBC Преди трансплантация
Тази статия е взета от Lifeline 1/2011 - страници 6 до 9.
Клиника по гастроентерология, хепатология и ендокринология
Медицинско училище в Хановер
Холестатичните чернодробни заболявания са едно от най-честите показания за чернодробна трансплантация в Германия, след хранителната токсична и вирусна чернодробна цироза. Терминът холестаза [гръцки: билиарна стаза] подчертава, че при тези заболявания не самият чернодробен паренхим, а жлъчните пътища са анатомичната и физиологична структура, засегната предимно от болестта.
Двете най-често срещани холестатични чернодробни заболявания са първичен склерозиращ холангит (PSC) и първичен жлъчен холангит (PBC). Все още не са известни точните причини за развитието на двете заболявания, но и двете са класифицирани като автоимунни заболявания на черния дроб. Те се характеризират с патологична реакция на имунната система срещу собствените структури на тялото, в този случай в областта на жлъчните пътища. И двете заболявания по своята същност не са наследствени; предполага се комбинация от генетично предразположение и фактори на околната среда (напр. Инфекции). Съществуват значителни разлики между двете заболявания по отношение на прогнозата, възможностите за лечение, съпътстващите заболявания и засегнатата популация пациенти (вж. Таблица 1). По-рядко срещаните холестатични чернодробни заболявания включват различни вродени заболявания или вторичен склерозиращ холангит, които напр. се наблюдава след наранявания на жлъчните пътища, множество травми или продължителни интензивни престои.
Общата характеристика на всички тези заболявания са индивидуално различно изразените симптоми с появата на жълтеница (жълтеница), хроничен сърбеж (сърбеж) и силна умора/изтощение (умора). В кръвта могат да се открият увеличени стойности на така наречените параметри на холестазата (билирубин, алкална фосфатаза, гама-GT). Липсата на екскреция на жлъчка може да доведе до ограничено усвояване на мастноразтворимите витамини А, D, Е и К със съответните витаминни дефицити. В по-късните етапи хроничното възпаление на жлъчните пътища може да доведе до цироза на черния дроб чрез белези.
Първичен склерозиращ холангит
При PSC хроничното възпаление на жлъчните пътища вътре и извън черния дроб причинява белези и стесняване, което възпрепятства изтичането на жлъчката. Това насърчава бактериалните инфекции на жлъчните пътища (холангит), така че засегнатите често страдат от повтарящи се пристъпи на треска, когато заболяването е напреднало. Хроничното възпаление също предопределя развитието на карцином на жлъчните пътища, което се среща при 8–13% от пациентите в дългосрочен план. Болестта засяга предимно млади (средна възраст при първоначална диагноза: 40 години) и в над 2/3 от случаите пациенти от мъжки пол. 60–70% от пациентите страдат и от хронично възпалително чревно заболяване (най-вече улцерозен колит), което може да възникне както преди, така и след първата проява на PSC. Рискът от рак на дебелото черво се увеличава значително при пациенти с улцерозен колит и PSC.
След изключване на други причини, по-специално вторични склерозиращи холангитиди, диагнозата PSC се основава на доказателства за повишени параметри на холестазата и представяне на типични промени в жлъчните пътища в ERCP или MRCP (вж. Карето и фигурите). Чернодробната биопсия показва типична концентрична фиброза "подобна на лук на кожата" около жлъчните пътища, но биопсията не може надеждно да изключи заболяването, тъй като чернодробната тъкан все още може да изглежда нормална на някои места дори при напреднало заболяване.
Все още не е налице ефективна лекарствена терапия (виж също „От науката и изследванията“, стр. 24 в този брой). Урсодезоксихолевата киселина подобрява параметрите на холестаза и жълтеница; Все още не е доказано инхибиращо влияние върху прогресията на заболяването и следователно подобряване на дългосрочната преживяемост на това лекарство. В момента се разработват нови, по-специфични лекарства. Ендоскопското лечение с използване на ERCP е важен вариант на терапия. Белезите на жлъчните пътища могат да бъдат разширени с помощта на различни катетри или балон, вкаран в жлъчните пътища чрез ендоскоп. Освен това съществува възможност за преодоляване на стриктурите с тънки пластмасови тръби (стентове), които могат да останат в черния дроб в продължение на няколко седмици, но трябва да се сменят своевременно. В допълнение към терапевтичните мерки, могат да се вземат и тъканни проби от жлъчните пътища по време на ERCP, за да се изключи жлъчния карцином като причина за стесняването.
Окончателното излекуване на болестта е възможно само при чернодробна трансплантация. По време на заболяването са необходими редовни прегледи (ултразвук, лабораторни изследвания, MRCP/ERCP, колоноскопия) за ранно откриване на предстоящ жлъчен карцином или рак на дебелото черво.
Първичен жлъчен холангит
PBC е хронично възпалително чернодробно заболяване на малкия жлъчен тракт, което засяга предимно жени на средна възраст (съотношение на половете 9: 1 жени: мъже). Името е подвеждащо, тъй като предполага наличието на чернодробна цироза, която обаче е само краен стадий на заболяването. Това се дължи на исторически причини, тъй като болестта обикновено се е разпознавала само на този етап в миналото.
(Забележка на редактора: Името беше променено на Първичен жлъчен холангит през 2014 г.).
PBC често се свързва с други автоимунни явления като свързано със синдрома на Sjogren ("синдром на сухата жлеза"). Клинично сърбежът обикновено е на преден план, което е много агонизиращо при някои пациенти и силно засяга качеството на живот. Освен това може да има изразена умора (умора). Пациентите често се оплакват от сухота в очите (така наречения синдром на сика). Рискът от развитие на остеопороза и хиперхолестеролемия е повишен при пациенти с PBC.
При диагностицирането на PBC се наблюдава увеличаване на параметрите на холестазата (AP, Gamma-GT, билирубин), при което повишаването на билирубина има прогностична стойност. При имуноелектрофорезата имуноглобулинът тип М обикновено се повишава. Наличието на PBC-специфични антимитохондриални антитела (AMA, особено от типа PDH-E2 и BCKD) в серума е показателно за това заболяване. Има обаче и пациенти с типични признаци на заболяването, при които не може да се открие AMA, но често антинуклеарни антитела (ANA, особено от типа anti-Sp100 и anti-gp210). В този случай се говори за AMA-отрицателен PBC, който иначе е подобен на „типичния“ PBC по отношение на терапията и прогнозата. Диагнозата PBC включва също чернодробна биопсия, при която обикновено могат да бъдат открити лезии на жлъчните пътища с грануломатозно възпаление, лимфоцитни инфилтрати и дуктоктопения. Чернодробната биопсия също така позволява да се оцени етапът на PBC въз основа на белези (фиброза) в черния дроб. Сега е възможно да се използват и базирани на ултразвук методи, известни като преходна еластография (напр. ® или ARFI), за да се определи степента на чернодробна фиброза без биопсия.
Терапията с урсодезоксихолова киселина води в много случаи до значително подобрение на симптомите и лабораторните стойности и забавя естествения ход на заболяването. След това тези пациенти имат нормална продължителност на живота. Досега терапевтичните подходи с Decortin или други имуносупресори са имали малък успех, така че те не се използват като стандартно лекарство. Ако сърбежът продължава въпреки урсодезоксихолевата киселина, може да се опита терапия със свързващо вещество жлъчна киселина колестирамин. В случай на нарушения на абсорбцията на мастноразтворимите витамини, те трябва да се прилагат интрамускулно. Ако има ранни признаци на остеопороза, подходяща профилактика с калций и витамин D. В случай на хиперхолестеролемия трябва да се обсъди понижаващо липидите лекарство.
Трансплантация на черен дроб като възможност за лечение на холестатично чернодробно заболяване - кого и кога?
Трансплантацията на черен дроб е единствената възможност за лечебна терапия при много холестатични чернодробни заболявания.Поради това пациентите с прогресиращо заболяване трябва да бъдат представени своевременно в център за трансплантация. В момента около 10% от трансплантациите при възрастни пациенти в Германия се дължат на холестатично чернодробно заболяване. Изборът на подходящото време за трансплантация е от особено значение, което в случай на холестатични чернодробни заболявания до голяма степен не е отразено в оценката на MELD.