ТРАНСНАЗАЛЕН ХИРУРГИЧЕН ПОДХОД НА ДЪЛБОКИ ОСНОВНИ ТУМОРИ НА ЧЕРЕПА - Д-р
Д-р Богдан Мокану, д-р Сергиу Стойка
Първият доклад за транссфеноидална трансназална хирургия е през 1907 г., когато Шлофер описва успешната аблация на тумор на хипофизата чрез външен разрез в левия лабиален канал, но оставя големи белези, тъй като носната пирамида е била изместена странично, за да осигури достъп.
Отоларингологът Оскар Хирш от Виена за първи път претърпява трансназална (изключително ендоназална) хирургия във Виена през 1910 г. Кушинг усъвършенства техниката чрез въвеждане на субалбиален подход (все още използван в много хирургични центрове и до днес) и извършва анестезия между 1910 и 1925 г. общо - 231 интервенции, със смъртност само 5,6%.
През 1967 г. Джул Харди от Монреал за първи път използва микроскопа за транссфеноидалния трансназален подход. В историята на хирургията на основата на черепа трябва да се спомене турският хирург Гази Ясаргил, по-късно оценен като неврохирург на 20-ти век за неговия грандиозен принос в интраоперативната микроскопска визуализация и локализиране на невроизобразяването.
По-късно, след като Wigand, Messelklinger, Stammberger и Kennedy практикуват използването на ендоскопска назална хирургия за диагностика и лечение на лезии около черепните синуси, отоларингологът от Университета в Питсбърг Carrau и неврохирургът Kassam през 1997 г. съобщават за своя опит в тумори на хипофизата в първите 50 изключително трансназални ендоскопски операции. Kassam и Carrau се считат за златния екип на 21 век в риноневрохирургичния подход. Други хирурзи като Divitiis, Cappabianca, също са известни имена в този изключителен свят на черепната хирургия.
В тази глава ще лекуваме най-често срещаните заболявания: аденом на хипофизата, краниофарингиом, кливус кордом. Хирургичният подход се извършва в почти всички случаи в смесен екип - неврохирургия + УНГ (изключение: clivus cordoma, вижте по-долу). Мононаринарният трансназален хирургичен коридор е създаден от специалист по УНГ, твърдата мозъчна обвивка се врязва и от този момент неврохирургът се присъединява към хирургичния екип, 3-4 операции на ръцете до пълната резекция на тумора. Затварянето на твърдата мозъчна обвивка теоретично се пада на УНГ хирурзи, но в някои избрани случаи се извършва и в смесен екип, в ситуации, когато се изискват сложни маневри с потенциал да увредят анатомичните структури зад твърдата мозъчна обвивка (ACI, кавернозен синус, оптичен хиазъм).
ФИФОФИЗИЧЕН АДЕНОМ:
Определение: доброкачествен тумор с произход от хипофизни клетки, секретиращ или несекретиращ хипофизни хормони, може да бъде микроаденом (по-малко от 1 cm) или макроаденом, тъй като местоположението може да бъде интраселарно или с над- или параселарно разширение.
Клиничен случай 1: несекретиращ макроаденом на хипофизата: K.A. пациент от мъжки пол, на 33 години, поява на симптоми: синкоп и зрителни нарушения преди 3 седмици, интензивно главоболие. При ЯМР изследване се открива тумор на хипофизата с диаметър 38 mm с инвазия на левия кавернозен синус (фиг. 1).
Решено е и се практикува трансназален мононаринен ендоскопски подход през лявата носна ямка, парасептална. Клиноидна трибунална аблация, отваряне на дъното на седлото с 3 мм форцепс на Kerrison, хоризонтален сводест разрез в обърнат „U“ на твърдата мозъчна обвивка, аблация на хипофизния тумор под изглед на 0 0 и 70 0 Пълна ексцизия, запечатана диафрагма, запечатана при маневри на Valsalva, без ринолвиктория, е необходимо да се запълни подчертаващата кухина с хемостатичен материал. Може да се използва хемостатичен материал от регенерирана окислена целулоза (тип Surgicel) или на основата на колаген (Avitene). Може да се вкара в кухината и резорбируемата желатинова гъба (Gelaspon), но трябва да се уверим, че не е в контакт с оптичните структури (хиазма, зрителния нерв), защото може да увеличи обема си чрез натрупване на течност (кръв, ликвор) и може по този начин да компресира околните структури.
На 24 часа следоперативно степента на резекция се проверява чрез ЯМР или КТ с контрастно вещество (по избор - ЯМР). Също така, в случай на несекретиращи макроаденоми, контролната ЯМР е задължителна на 3 месеца, 1 година и 2 години следоперативно (фиг. 2).
Фиг. 1: К.А. несекретиращ макроаденом на хипофизата с инвазия на левия кавернозен синус
Фиг. 2: К.А - следоперативен контрол на 1 година
Имунохистохимичен анализ на резецирана туморна тъкан: GH, TSH, PRL - отрицателни в туморните клетки. Ki67 - положителен с ядрен индекс 1%. Хистопатологична и имунохистохимична диагноза: хормонален неактивен аденом на хипофизата, ICD код - O 8272/0.
Клиничен случай 2: микроаденом на хипофизата, секретиращ ACTH - болест на Кушинг. Т.С., пациентка, на 57 години, затлъстяване на багажника, стрии, хирзутизъм, „бизонова шия“, когнитивни дисфункции, раздразнителност, безпокойство, безсъние. ЯМР изследване: образуване на тумор на нивото на хипофизната хижа в контакт с дясната ACI, хоризонтален диаметър: 6 mm, вертикален диаметър: 4 mm.
Тестът за потискане през нощта с 1 mg дексаметазон установява диагнозата на болестта на Кушинг.
Извършва се парасептална мононаринна ендоскопска хирургия (дясна ноздра, отстрани на лезията). Клиновидна абстракция на трибуната, отвор на пода на седлото с 2 мм диамантена фреза, дюрален разрез в обърнат „U“. Открива се сиво-сивата туморна формация с ясна граница на демаркация в сравнение с нормалната хипофизна тъкан. Блокова резекция на формацията, оглед на останалата кухина с 0 0 оптика - без фистула на CSF в края на интервенцията (запечатана диафрагма).
Фиг. 3: Т.С. микроаденом на хипофизата, секретиращ ACTH, в контакт с ACI dr.
Кортизолемия на 24 часа следоперативно - на долната граница на нормалните стойности.
Имунохистохимичен анализ на резецирана туморна тъкан: ACTH-положителен с променлива интензивност в туморни клетки, Ki 67-положителен с 1% ядрен индекс, Синаптофизин-положителен в туморни клетки, хистопатологична и имунохистохимична диагноза: кортикотропен хипофизен аденом, ICD-O код 8272/0.
краниофарингиом:
Определение: дисембриопластичен тумор, произхождащ от остатъци от торбичката на Rathke. Представлява 1-3% от всички мозъчни тумори, произходът обикновено се открива в стъблото на хипофизата в супраселарната област, в непосредствена близост до оптичния хиазъм. Особеността на тези тумори: след пълна резекция винаги в края на интервенцията имаме CSF фистула с висока скорост на потока, тъй като туморът резецира цял блок с хипофизния ствол, по този начин остава широка пролука в целиакия диафрагма.
Клиничен случай: пациент П.С. 38-годишен мъж е хоспитализиран за зрително увреждане (PMM-OS, ND-OD), синдром на тежко главоболие, неповлияващ се от аналгетично лечение, панхипопитуитаризъм, безвкусен диабет.
Рентгенологичните изследвания разкриват тумор с произход от хипофизната хижа, удължен параселарно, вертикален диаметър 80 mm, с кистозна част в горния полюс. Формацията обхваща предния мозъчен артериален комплекс, нахлува в 3-та вентрикула и страничните вентрикули (фиг. 4).
Извършва се дясна мононарнарна трансфеноидална ендоскопска хирургия. Туморът има променлива консистенция, с множество калцификации и влакнесто покритие, прилепнало към околните структури. На горния полюс откриваме кистозната част, която съдържа течност с вид на "изгорено моторно масло", характерно за краниофарингиомите.
Пълна макроскопска резекция, CSF фистула затваря многослойна с мастна тъкан, фиксирана с биологично лепило (може да се използва разтвор на основата на полиетилен гликол - Duraseal, фибриново лепило - Tissucol или акрилно лепило - Ifabond) и втори слой мастна тъкан и хемостатичен материал (Surgicel), фиксиран с костна присадка, първоначално събрана от клиновидната трибуна, поставена под основата под костния ръб на пода на седлото.
Контролен ЯМР с контрастно вещество на 24 h следоперативно - потвърждава степента на туморна резекция (фиг. 5).
Фиг. 4: P.C. краниофарингиом с вертикален диаметър 80 mm, кистозна част в горния полюс, специфични интратуморални калцификации
Фиг. 5: РС-следоперативен контрол при 24: без остатък от тумор, стая, заета с хемостатичен материал и мастна тъкан.
Изследване на НР и IHC: тъканни фрагменти, представени от големи области на некроза, калцификати и кристали на холестерол с множество многоядрени гигантски клетки, фиброконюнктивална тъкан с хроничен възпалителен инфилтрат и кръвоизлив. 67-положителен ядрен Ki в клетките много рядко. Хистопатологична и имунохистохимична диагноза: краниофарингиом
CLIVUS CORDOM
Определение: ембрионален тумор, развит от вече съществуващи ембрионални останки или малформации, разположени по-често в сакрококцигеалната област и доста рядко в сфено-тилната област. Clivus cordoma има потенциал за злокачествена трансформация, с фулминантна еволюция в основата на черепа. Съвременното терапевтично поведение се състои от хирургична аблация и следоперативна протонна терапия. Тъй като е тумор, развит екстрадурално, тази патология може да бъде разрешена хирургично изключително от екип по УНГ хирургия.
Клиничен случай: търпение И.Р. жена, на 58 години, синдром на тежко главоболие, ампутация на зрителното поле, множествено увреждане на черепно-мозъчните нерви и вътречерепна хипертония. CT/MRI изследването описва туморна формация с вертикален диаметър 76 mm, която ерозира и нахлува в костната структура на кливуса и разширява паракливала във всички посоки, по-ниско до атласа и одонтоидния израстък на оста, отгоре към предните клиноиди, с ефект на маса върху мозъчния ствол и изпъкнала в носоглътката. Формацията напълно заема сфеноидния синус (фиг. 6).
Фиг. 6: предоперативно сагитално и аксиално ЯМР изследване
Планът за хирургична резекция включва 3 етапа: транссофеноидален трансназален, трансинофарингеален трансназален и трансорален (фиг. 7). Операцията започва с трансринофарингеален подход, клапан на лигавицата, направен чрез обърнат разрез "U" с вертикалните страни във фоса на Rosenmuller и горната хоризонтална страна в кръстовището между тавана и задната стена на назофаринкса. Този клап е сгънат по посока на орофаринкса и по този начин имаме широк подход към средната и долната сила на кордома.
Фиг. 7: План за хирургичен подход
Автостатичен мундщук осигурява трансоралното въвеждане на ъглови инструменти в операционното поле (ъглови аспиратори, 90 0 и 120 0 Heuwieser щипци) и транссфеноидалният подход отваря пътя към горния полюс на тумора.
Фиг. 8: КТ с ляво контрастно вещество. - предоперативна, д-р-следоперативна в 24h
Формацията е с повишена променлива консистенция - хрущялна с калцификационни острови; изрязването се извършва с помощта на студени инструменти, микродебридера и под контрола на компютърна хирургична навигация.
В края на операцията осветяващата кухина се зарежда с мастна тъкан, събрана перибилибилно. Задържането на кухината се осигурява чрез ендоскопско зашиване на капака на лигавицата с отделни нишки, като порталът се вкарва през устната кухина.
Степента на резекция от приблизително 90% се потвърждава рентгенологично чрез CT с контрастно вещество, извършено 24 часа следоперативно (фиг. 8). Пациентът е насочен към протонна терапия.