Транскутанна хемоемболизация на метастази в черния дроб - Swiss Medical Review
обобщение
Транскутанната артериална хемоемболизация е възможна локарегионална интервенция в контекста на чернодробни метастази. Успокояването на метастазите от невроендокринен произход, както и интервенциите след хеморагични или други усложнения, представляват безспорни индикации. При лечението на невъзстановим хепатоцелуларен рак, хемоемболизацията представлява модалност на локорегионалния подход, превъзхождащ съществуващите системни лечения. Понастоящем показанието за лечение на рак на дебелото черво (и други видове рак) не е установено и изисква индивидуален и внимателен подход. Необходими са проспективни и рандомизирани проучвания, за да се потвърдят възможните ползи.
Въведение
Катетърната емболизация на чернодробни метастази е добре известна палиативна процедура в онкологията, но противоречива по отношение на потвърдените индикации, ефикасност и усложнения. Нашата статия иска да даде обобщение.
Транскутанната емболизация на чернодробните метастази се използва днес като част от палиативното лечение на нерезектабилни или мултифокални неопластични маси. Други показания са деваскуларизацията на туморни лезии предоперативно (рядко) и контролът на кръвоизливите като спешна мярка. 1 Други локорегионални процедури са, освен радиотерапевтичните и хирургичните техники, чернодробна или портална артериална химиотерапия, лигиране на чернодробната артерия и перкутанно инжектиране на алкохол, 1,2,3 използването на радиочестоти.
Черният дроб представлява условия от особен интерес за лечение на емболизация. Той се доставя от две съпътстващи системи: снабдяването на черния дроб с кръвта, доставяна от чернодробната артерия, представлява приблизително 30%, а тази на вената носи 70% от общия поток. За разлика от чернодробната тъкан, която до голяма степен е способна да оцелее единствено на основата на хранене от порталната вена, неопластичните лезии се доставят от неоваскуларизации, произхождащи от чернодробната артерия. Прекъсването на захранването на тези лезии следователно води само до леко страдание на чернодробната тъкан. 4.5
Хирургичното лигиране на чернодробната артерия е първата техника, използваща принципа на двойна чернодробна васкуларизация. Резултатът е некроза и свиване на туморни лезии. Най-често обаче ефектът е с преходен характер, поради бързото установяване на обезпечения. Следователно тази инвазивна техника е изоставена в полза на транскутанна емболизация. 2,5 Той ефективно прекъсва кръвния поток, като същевременно остава минимално инвазивна процедура. Местната анестезия е достатъчна. По този начин емболизацията е достъпна дори за пациенти, чието състояние изключва хирургическа интервенция.
Тогава принципът на емболизация се състои в селективно прекъсване на потока на артериална кръв от съда, подхранващ тумора. Емболът се задейства от дразнител на стената и/или съдът е блокиран директно от чуждо тяло. По-рядко се използват фактори, предизвикващи присъщата коагулационна каскада. Някои емболизатори са биоразградими (Gelfoam), други не (поливинилов алкохол, абсолютен алкохол, подвижни надуваеми балони и стоманени намотки). Използването на микросфери, с които са свързани химиотерапевтични вещества, води до запушване на туморните капиляри и води до продължително освобождаване на цитостатиците. Това изглежда намалява степента на реваскуларизация на обезпечението. Дори ако лечението предлага обещаващи перспективи, то остава експериментално за момента. 2
От въвеждането му в метастатични индикации само емболизацията все повече се заменя с хемоемболизация. Идеята на хемоемболизацията е да комбинира некротизиращия ефект на емболизацията с цитостатичен ефект, усилен и удължен от локално приложение и тъканна аноксия. Надява се и намаляване на системните странични ефекти, благодарение на чернодробния метаболизъм непосредствено след инжектирането на продукта. От друга страна, процедурата е обременена със значителен брой специфични усложнения.
Повишената чернодробна екстракция може да бъде потвърдена само за редки цитостатици. Митомицин, доксорубицин и цисплатин са показали висока активност след локално приложение и следователно са най-често използваните вещества. 6.7
Понастоящем няма убедителни рандомизирани проучвания, доказващи клинична полза от хемоемболизацията пред самото емболизиране. Това се отнася дори за хепатоцелуларен карцином. При това показание обаче често се използва хемоемболизация. 8
Процедура за намесата
Потенциалните пациенти за операцията се избират от медицински (хирургически) рентгенологичен екип. Те трябва да бъдат в общо състояние, достатъчно запазени, за да толерират страничните ефекти от интервенцията, описани по-късно. Разширяването и локализацията на лезиите се обективизират чрез ултразвук на корема, КТ или магнитен резонанс. При няколко пациенти може да бъде полезна артериографията, за предпочитане с използване на техника за цифрово изваждане. Той е по-чувствителен от скенера при откриване на малки метастази. Извършва се оценка на съответните хормони в случаи на невроендокринни тумори.
Емболизацията изисква хоспитализация на пациента. Пациентът ще пости от полунощ в деня преди операцията. Адекватната хидратация чрез инфузия, както и нормалната оценка на коагулацията са предпоставки. Може да се посочи профилактична антибиотична терапия, като системно прилагане се препоръчва само от някои заведения. Може да е необходима специфична премедикация в случай на ендокринни тумори, секретиращи вазоактивни хормони. Ние практикуваме систематична аналгетична премедикация с опиати и антиеметик. Операцията се извършва в кабинета по рентгенология с постоянен контрол на жизнените показатели чрез мониторинг. Желателно е присъствието на клиницист за клинично наблюдение и прилагане на поддържащи лекарства. Може да се посочи седация на пациента.