Традиционни симптоматични и модифициращи заболяването лечения за ревматоиден артрит

Традиционни симптоматични и модифициращи заболяването лечения за ревматоиден артрит.

модифициращи

Азиза Мунах, Имад Гозлани, Асмаа Резки, Абдела Ел Маграуи.

Отделение по ревматология, Мохамед V - Военна болница Рабат.

Ревматоидният артрит (RA) е най-честият и функционално тежък възпалителен ревматизъм. Целите на лечението са да се контролира активността на заболяването и да се постигне ремисия; спрете разрушаването на ставите и защитете или възстановете функцията на ставите, като по този начин осигурите на пациентите по-добро качество на личния, социалния и професионалния живот.

Терапевтичният напредък се отнася не само до наличието на биотерапии, но и до по-добро познаване на класическите DMARD и следователно подобрение в тяхната употреба.

Симптоматично лечение

* Аналгетици

Те имат важно място в лечението на РА. Най-широко използваният аналгетик, освен противопоказанията, е парацетамолът, в доза 3-4g/ден. ако интензивността на болката е по-изразена, трябва да се използва тремадол или комбинация от парацетамол с кодеин, декстропропоксифен. Морфиниките имат ограничено място и ще бъдат използвани за кратко време [1, 2].

* Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)

НСПВС имат добро действие върху възпалението и болката; те обикновено се прилагат орално, в ефективна доза, като се вземат предвид техните странични ефекти, по-специално храносмилателни (язва, перфорация, кръвоизлив) и бъбреци. Трябва да се вземе предвид наличието на сърдечни или съдови рискови фактори; повишеният сърдечно-съдов риск се отнася до конвенционалните НСПВС и коксибите [3]. При пациенти в напреднала възраст трябва да се избягва предписването на НСПВС поради тяхната бъбречна, храносмилателна и сърдечно-съдова токсичност.

* Глюкокортикоиди

Кортикостероидите имат бързо и много ефективно действие върху възпалителния процес. В структурно отношение интересни данни са предоставени от проучването COBRA; това сравнява ефикасността на комбинацията от висока начална доза преднизон (60 mg/ден намалена до 7,5 mg/ден в продължение на 7 седмици) с метотрексат и сулфасалазин спрямо сулфасалазин самостоятелно [4]. След спиране на преднизон ползата от възпалителните признаци бързо отслабва; от друга страна, от структурна гледна точка първоначалната печалба се запазва 5 години по-късно. Не е известно дали този структурно благоприятен ефект на преднизон е резултат от специфично действие или участието му в ранния контрол на заболяването в синергия с молекулите, с които е свързано.

Това трябва да бъде смекчено от основните и често скрити странични ефекти от кортикостероидната терапия. Не трябва да се пренебрегват адювантните мерки, по-специално диетата с ниско съдържание на натрий, високо съдържание на протеини и ниско съдържание на мазнини. За профилактика на остеопороза и съгласно препоръките на AFSSAPS, в случай на терапия с кортикостероиди в дози над 7,5 mg/ден, планирани за период от повече от три месеца, бисфосфонатите ще се използват при жени в постменопауза с анамнеза за кост крехкост фрактури. При жени в постменопауза без анамнеза за фрактури, жени в пременопауза и мъже ще се извърши костна денситометрия и ако T-резултатът е по-малък от -1,5, ще започне превантивно лечение с бисфосфонати.

Предпочитат се кортикостероиди с кратък полуживот (преднизон и преднизолон), те се прилагат като единична доза сутрин или на разделени дози, при ниски дози [5]. Болусите за интравенозна кортикостероидна терапия са полезни в случаи на големи обриви на ставите, артрит или висцерални усложнения (васкулит). След това метилпреднизолон се използва в доза от 250 mg до 1 g/ден в продължение на 1 до 3 дни подред. Необходима е предварителна оценка, по-специално инфекциозна, ЕКГ, серумен калий и гликемия

Класически основни лечения

Те са гръбнакът на лечението на всяка РА. Те имат в различна степен способността да забавят или дори да спрат прогресията му, включително остеоартикуларна деструкция.

За разлика от противовъзпалителните лекарства, ефектът им се забавя, обикновено от 2 до 4 месеца. В ранния етап на RA вече знаем, че класическият DMARD е още по-ефективен, когато се стартира рано; счита се, че има прозорец за стрелба, а именно първите 3 месеца. Тези класически лечения имат само суспензивен ефект, ревматоидният процес се възобновява след спирането им. Степента на поддържане зависи от страничните ефекти и терапевтичното изтощение.

Трите молекули, които са показали ефикасност върху активността, функцията и структурата на ставите, като същевременно имат приемлива дългосрочна токсичност, са метотрексат, сулфасалазин и лефлуномид [6].

* Метотрексат

Това е златното стандартно лечение за RA. Подобно на фолиевата киселина, той инхибира дихидрофолат редуктазата чрез обратимо свързване с този ензим. Нейният антидот е фолиновата киселина (Lederfoline®). Има множество механизми на действие, метотрексат (MTX) намалява хемотаксиса на полинуклеарните неутрофили, както и активирането на макрофагите. In vitro, MTX има умерен имуносупресивен ефект върху синтеза на IgM и ревматоиден фактор IgM тип, както и върху пролиферацията и диференциацията на Т клетките.

MTX се натрупва в клетките като 7 OH MTX и полиглутамати и може да продължи дълго време (хепатоцити, чревни клетки). Това обяснява забавените токсични ефекти дори след спиране на лечението. Екскрецията на MTX е предимно през бъбреците.

Препоръчителната доза е 0,3 mg/Kg/седмично перорално (Novatrex 2,5 mg таблетка) или интрамускулно (метотрексат, ледертрексат). 50 до 60% от пациентите реагират на MTX. Ефикасността се появява след 4 до 6 седмици и спирането на MTX се придружава от ранен рикошет 4 седмици по-късно [7].

Страничните ефекти най-често се проявяват през първата година от лечението и са най-често леки [7]:

- Храносмилателни ефекти: гадене, повръщане, коремна болка. Тези ефекти могат да бъдат облекчени чрез добавяне на ниска доза фолиева киселина (Speciafoldine® 5 mg) чрез избягване на деня на прием.

- Чернодробни ефекти: честотата им е ниска. Хроничният хепатит или чернодробната фиброза, прогресираща до цироза, остава рядкост. Рутинната чернодробна биопсия не се препоръчва. Извършва се при пациенти, лекувани успешно с МТХ, но които постоянно имат повишени трансаминази или хипоалбуминемия. Ако HCV или HBV серологиите са положителни, обсъдете с хепатолога, за да оцените активността и прогресията на заболяването и ползата/риска от въвеждането на MTX.

- Хематологични ефекти (3 до 5%): левкопения или умерена тромбоцитопения или рядка макроцитна анемия. Преди тези прояви е необходимо да се намалят дозите и/или да се свърже специализоин с внимателно наблюдение. Прекратяване на лечението ще бъде необходимо, ако нарушенията продължават.

- Други ефекти втори се наблюдават и по време на лечението с метотрексат, а именно ревматоидна нодулоза, алопеция, кожен обрив, стоматит, главоболие, виене на свят и тератогенен ефект ...

Необходимата работа преди започване на лечението с MTX включва определяне на трансаминази, серологии за вирусен хепатит В, С и А, кръвна картина и кръвна картина с нивото на тромбоцитите, албуминемия и креатинемия. Необходима е рентгенова снимка на гръдния кош. Измерването на EFR и DLCO са полезни като еталон при пациенти с анамнеза или респираторни симптоми. Биологична оценка ще се извършва всеки месец през първите три месеца, след това на всеки 4 до 12 седмици. Той включва CBC с нивото на тромбоцитите, трансаминазите и креатинемията [8]