Топография на предната коремна стена и нейните слаби места. Ръководство за изследване, страница 3
Лапаротомия на долната средна линия.
Достъпът се използва за приближаване до органите на долния етаж на коремната кухина и малкия таз.
Направен е надлъжен разрез по бялата линия на корема от пъпа до срамната става. На това място бялата линия на корема е много тънка, поради което не може да бъде разрязана на две половини, поради което коремната стена се дисектира по протежение на предната обвивка на правия коремен мускул на разстояние 1-2 mm до вдясно от средната линия. След това ректусният коремен мускул се изтласква странично, коремната кухина се отваря надлъжно, дисецирайки напречната фасция и теменната перитонеума. Преди да затворите коремната кухина, предната обвивка на ректусния коремен мускул също се изрязва надлъжно вляво от средната линия. Коремната кухина се зашива с непрекъснати шевове, улавяйки напречната фасция и париеталната перитонеума, което прави възможно сближаването на двете коремчета на правия коремен мускул, след което краищата на предната обвивка на правия коремен мускул и кожата са зашит.
Парамедиална лапаротомия на Lenander.
Левият парамедиален разрез осигурява добър достъп до стомаха и подфреничното пространство, както и надеждно зашиване на коремната стена. Недостатъкът е ограничен достъп.
Използва се за достъп до стомаха по време на гастростомия или за налагане на фекална фистула върху напречното дебело черво.
Коси разфасовки от анатомична гледна точка те са по-целесъобразни от надлъжните поради следните причини:
-по-малко увреждане на мускулите на предната коремна стена;
-малко или никакво увреждане на нервите на предната коремна стена;
-косите разрези следват линия, съответстваща на посоката на свиване на наклонените коремни мускули, докато вертикалните разрези пресичат тези линии под прав ъгъл.
Показания. Наклонените разрези са предназначени предимно за достъп до отделни органи на коремната кухина (черен дроб, жлъчен мехур, далак, червеисто черво и т.н.). Напречните разрези осигуряват удобен достъп до коремните органи, но те се използват по-рядко поради трудностите при зашиване на пресечените ректусни мускули, възможното им разминаване.
Ползи. След напречни разрези дивергенцията на конците и инцизионните хернии се появяват по-рядко, отколкото при вертикална лапаротомия.
Недостатъци. Напречните разрези са значително по-трудоемки от вертикалните.
Коса променлива лапаротомия (достъп на Макбърни-Волкович-Дяконов).
С тези разрези мускулите на предната коремна стена не се пресичат, а се разделят по влакната. По този начин разделителните линии в различни слоеве на среза се движат в наклонени посоки една към друга.
Показания. Прилага се с добре установена диагноза и в случаите, когато операцията се извършва на ограничена област на коремната кухина. Този тип лапаротомия се използва най-често при апендицит, илеостомия и сигмоидостомия.
Разрезът се прави успоредно на ингвиналната връзка на границата между външната и средната трета на линията, свързваща пъпа с предната горна част на гръбначния стълб, като 1/3 от разреза е разположен над и 2/3 под тази линия, с изключение на горния ъгъл на хирургичната рана.
Кожата и подкожната тъкан с повърхностна фасция се дисектират. По-дълбоко по влакната се дисектира апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, а в горния ъгъл на раната - самият мускул. Влакната на вътрешните наклонени и напречни мускули се изтласкват тупо по протежение на влакната и навлизат в преперитонеалната тъкан. Теменният перитонеум се отваря косо по протежение на кожния разрез. Сляпата кишка обикновено лежи директно в областта на разреза. Променливата лапаротомия е удобна, тъй като след нея анатомичната цялост на мускулите, тяхната трофичност и инервация не се нарушават, но дава ограничен достъп.
Sprengel горна напречна лапаротомия.
Експозиция на жлъчните пътища, пилора, стомаха, далака и напречното дебело черво. Може да се използва за двустранна надбъбречна хирургия.