Тиреоидни новообразувания (възли на щитовидната жлеза) - CSID Какво се случва Доктор
Общо описание
Възелът на щитовидната жлеза представлява анормален растеж на щитовидната жлеза. Това е много често срещана патология, която засяга до 50% от населението. По-често се среща при жени и възрастни хора, но може да се появи на всяка възраст, както при жените, така и при мъжете.
Повечето възли на щитовидната жлеза са доброкачествени, което означава, че не са ракови (до 95%); те рядко могат да бъдат рак на щитовидната жлеза (около 5%). Доброкачествените възли могат да бъдат твърди, кистозни (т.е. пълни с течност) или смесени (с твърдо и течно съдържание).
Причините за появата им не са известни точно, те изглежда не се предават генетично в семейства. Естрогенните хормони могат да играят роля в тяхното развитие, тъй като те са 4 пъти по-чести при жените, отколкото при мъжете (но тази връзка все още не е доказана със сигурност).
Добре известен рисков фактор за възлите е облъчването в областта на шията (напр. Лечение на левкемия), особено в детска възраст или излагане на радиоактивен йод (напр. След аварията в Чернобил драстично се е увеличил броят на рака на щитовидната жлеза при изложени деца). Някои фактори на околната среда също могат да включват йоден дефицит, дефицит на селен.
симптоми
Често възлите на щитовидната жлеза случайно се откриват при палпация или по време на ултразвук. Понякога възлите са големи и могат да причинят симптоми чрез компресия на близките органи (може да настъпи задушаване, проблеми с преглъщането или промени в гласа).
Има клинични признаци, които пораждат подозрение за рак на щитовидната жлеза, като те са следните:
- възелът, който внезапно се увеличава по размер
- твърд възел при палпация, прилепнал към околните тъкани
- промени в гласа (пресипналост)
- затруднено преглъщане
Също така пациентите от мъжки пол, тези, които са имали рак на щитовидната жлеза в семейството, тези, които са били облъчени в детска възраст, имат по-висок риск от рак.
Понякога пациентът може да има остра болка в шията и поява на бучка. Тази презентация предполага кръвоизлив в възел.
Повечето възли на щитовидната жлеза не променят функцията на щитовидната жлеза (хормоните на щитовидната жлеза, които дозираме от кръвта, са в нормални граници), но някои възли може да са функционални, т.е. да произвеждат излишен хормон. Количеството произведен хормон зависи от обема на възела, така че възелът може да предизвика хипертиреоидизъм и клинични симптоми, когато размерът му надвишава 3 cm. Обикновено се счита, че функционалните възли (които индуцират хипертиреоидизъм) не са ракови. В случай на тези възли, освен наличието на подуване на шията, пациентът може да има и сърцебиене, учестен и понякога неравномерен пулс, безсъние, нервност, прекомерно изпотяване, непоносимост към топлина, загуба на тегло, няколко изпражнения на ден.
Радиоизображение и лабораторни изследвания
За откриване на възел на щитовидната жлеза са необходими следните кръвни изследвания: TSH, FT4, FT3 (за да се оцени дали функцията на щитовидната жлеза е нормална или има хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм), ATPO (маркер на автоимунитета на щитовидната жлеза), калцитонин (маркер за карцином). медуларна щитовидна жлеза).
Ултразвукът на щитовидната жлеза се извършва като образни изследвания. Той може да определи дали има други възли, характеристиките на възлите, позволяващи да се проследи тяхното развитие. Също така може да показва подозрителни възли (те са хипоехогенни, т.е. по-черни от останалата част на щитовидната жлеза, васкуларизирани, имат неправилен контур, имат микрокалцификати) и наличие на латероцервикална лимфаденопатия (т.е. големи лимфни възли, разположени в близост до щитовидната жлеза). Ултразвукът е полезен и за насочване на пункцията с тънка игла.
Напоследък соноеластографията стана достъпна за оценка на възлите на щитовидната жлеза (това също е ултразвук, при който също се измерва еластичността на възела - ако възелът е твърд, тогава има по-голям риск от рак). Соноелестографията предоставя допълнителна информация, но не може да определи със сигурност дали възелът е рак или не.
За всеки възел, по-голям от 1 cm, а понякога и за възли под 1 cm, които имат подозрителни ултразвукови характеристики, а също и за възли, които се увеличават по време на проследяване, се препоръчва да се извърши пункция на щитовидната жлеза с тънка игла. Това разследване позволява да се установи естеството на възела (независимо дали възелът е рак или не).
Това е просто разследване, което не включва специални рискове за пациента, вместо това може да донесе важна информация за диагностика. Това е разследване, използвано повече от 40 години. Използва се тънка игла (същата като тази, която се използва за събиране на кръв) и усложненията са подобни на тези при вземането на кръв (може да се образува локален хематом, риск от инфекция, ако не се спазват правилата на асептиката, локална болка, която е светлина, в зависимост от реактивността на всеки). Няма съобщения за метастази след тънка иглена пункция на щитовидната жлеза (т.е. ако възелът е раков поради пункцията, за да остави раковите клетки в други органи) и ако възелът не е рак, той няма да стане рак след пункцията.
След извършване на пункцията може да има 4 ситуации:
- възелът е доброкачествен (т.е. не е рак),
- Възелът е злокачествен,
- възелът е фоликуларен тип лезия (в техния случай рискът от рак е 10-15%, но не може да се установи въз основа на пункцията, ако лезията е доброкачествена или злокачествена. Това е така, защото клетките изглеждат еднакво и при двата вида лезии; само разликата е, че при злокачествената има инвазия на капсулата и на кръвоносните съдове, които не могат да бъдат открити, освен ако не бъде отстранен целият възел), не бяха извлечени достатъчно клетки за установяване на диагноза.
В случай на последните два варианта, ендокринологът ще препоръча, в зависимост от конкретните клинични данни за случая, най-добрия подход (оперативно или ултразвуково проследяване и евентуално повторение на пункцията на 6-12 месеца).
Наскоро стана достъпна за възли на щитовидната жлеза и молекулярни тестове. ДНК се извлича от клетките, събрани при пункцията на тънката игла и се откриват BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ мутации. Наличието на тези мутации диагностицира рак и като цяло сигнализира за по-агресивни видове рак.
Понастоящем сцинтиграмата на щитовидната жлеза с I131 или Technetium 123 е по-малко използвано изследване, тя дава информация за функционалното състояние на възлите (топлите възли - които улавят трасиращия продукт са доброкачествени, студени възли - тези, които не улавят трасиращия, изискват допълнителни изследвания за установяване на диагнозата ). Използва се особено ако хормоналните тестове показват хипертиреоидизъм (твърде много хормони на щитовидната жлеза в циркулация).
Диагностична
Диагнозата се поставя след конкретни изследвания. Основните проблеми, повдигнати от наличието на щитовиден възел, са свързани с неговия злокачествен/доброкачествен характер и функционалния статус на щитовидната жлеза (ако възелът произвежда твърде много тиреоиден хормон).
Терапевтично поведение
Ако разследването е установило, че възелът не е рак и не произвежда излишен хормон и ако не произвежда локални симптоми на компресия (смущаващо преглъщане, дишане), то може да се наблюдава периодично (обикновено всяка година) с ултразвук и хормонални тестове, без да се изисква каквото и да е лечение.
За функционални възли терапевтичните алтернативи са операция (обикновено се отстранява половината от щитовидната жлеза, т.е. щитовидния лоб, който съдържа възела) или приложението на радиоактивен йод (приема се под формата на хапче), което ще „изгори“ възела (той ще намалее в размер и вече няма да произвежда тиреоиден хормон).
Някои пациенти ще се развият с течение на времето след прилагането на радиоактивен йоден хипотиреоидизъм, което ще изисква лечение с тиреоиден хормон. Ако не може да се използва нито един от тези методи за лечение, пациентът може да се лекува за неопределен период от време с блокиращи щитовидната жлеза лекарства (синтетични антитиреоидни лекарства) за лечение на хипертиреоидизъм и избягване на усложнения от хипертиреоидизъм.
Ако разследванията установят, че става въпрос за рак на щитовидната жлеза, ще се извърши тотална тиреоидектомия (цялата щитовидна жлеза се отстранява), евентуално придружена от отстраняване на увеличените лимфни възли в близост до щитовидната жлеза и след това се прилага радиоактивен йод.
При доброкачествени възли, които са нефункционални, но които произвеждат локални симптоми на компресия, може да се опита медикаментозно лечение, което се състои в приложението на тиреоидни хормони (левотироксин), което може да доведе до намаляване на размера на възлите при някои пациенти. Обикновено този ефект не се запазва и при прекъсване на лечението възелът ще расте отново, връщайки се към размерите преди лечението.
Тези възли също могат да бъдат оперирани и в техния случай е възможно да изберете да премахнете част от щитовидната жлеза (не е необходимо да премахвате цялата щитовидна жлеза)
Еволюция - усложнения
Възелът на щитовидната жлеза може постепенно да расте в продължение на няколко години, след това да се стабилизира и вече да не расте. Много рядко може да се наблюдава значително спонтанно намаляване на неговия размер. Но е възможно симптомите на пациента да варират с течение на времето поради промени в съдовата система, а не поради обективни промени в размера на възлите.
Растежът на възлите на щитовидната жлеза е бавен (дори рак на щитовидната жлеза) в продължение на няколко години. Възлите са или ракови, или неракови от самото начало; Обикновено се наблюдава, че доброкачествените възли не се превръщат в рак с течение на времето; вярно е, че раковите възли, които не се отстраняват, в крайна сметка могат да се превърнат в по-агресивни видове рак.
Ако възелът е функционален и произвежда хипертиреоидизъм, могат да възникнат сърдечни усложнения (предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност), остеопороза и фрактури.
Прогнозата за диференциран рак на щитовидната жлеза обикновено е много добра (с преживяемост до 95% на 20 години), само някои видове рак (например анапластичен карцином на щитовидната жлеза или медуларен карцином - които се срещат рядко) са по-агресивни и имат по-лоша прогноза.
Медицински препоръки
Възелът на щитовидната жлеза се диагностицира, лекува и наблюдава от ендокринолог.
Понякога може да е необходима кардиологична консултация (ако при хипертиреоидизъм възникнат сърдечни усложнения - сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене).
Ако се налага операция, тя се извършва от общ хирург, специализиран в ендокринната патология.
Администрирането на радиоактивен йод се извършва в отделите по ядрена медицина.
Лекарството, което може да се използва в случай на хипертиреоидизъм, е антитиреоидното лекарство (карбимазол, метимазол, пропилтиоурацил) и за контрол на размера на възлите с тиреоиден хормон, левотироксин.