Тежък запек; FMC-HGE
образователни цели
- Знаете как да идентифицирате тежък запек
- Познайте изследванията, които трябва да се извършат при тежък запек
- Познайте терапевтичното управление и хирургичните показания
Въведение
Хроничният запек при възрастни е много често срещан симптом, за който се смята, че засяга около 25% от общото население със значително и подценено медико-икономическо въздействие. Ако състоянието на повечето от пациентите се подобри чрез лаксативно лечение от първа линия, определен брой от тях запазват постоянен запек, считан за тежък, с подчертано влошаване на качеството на живот, и изисква допълнителни изследвания за подход към механизма, отговорен за запек и адаптиране на терапевтичната стратегия. Аноректалната манометрия и времето за преминаване на дебелото черво са полезни за разпознаване на дисталния произход на запек и при тези условия биологичната обратна връзка осигурява най-добрите си резултати. Морфологичната оценка на тазовата статика (дефекография или дефекография ЯМР) понякога може да идентифицира аномалия, причиняваща евакуационните нарушения и да избере подходящите кандидати за операция. Инерцията на дебелото черво остава много рядко състояние, изключително изискващо използването на агресивно лечение като субтотална колектомия. И накрая, нови фармакологични агенти с прокинетично действие (прукалоприд, лубипростон) несъмнено скоро ще бъдат на разположение във Франция.
Знаете как да идентифицирате тежък запек
Как да определим тежкия запек
Премахване на органична причина
Потърсете усложнения от запек
Основните усложнения на хроничния запек са влошаване на хемороидалната болест, появата на фекални въздействия, слабително заболяване и фекална инконтиненция. Въпреки че връзката между запека и появата на хемороиди не е ясно установена, усилията за натиск и/или повишеното налягане в аналния сфинктер се признават като фактори, допринасящи за влошаването на хемороидалната патология. Хроничният запек може също да допринесе за отслабването на тазовото дъно чрез многократни усилия на натискане. Прекомерното спускане на перинеума може да насърчи невропатия на пудендално разтягане, отворен аноректален ъгъл, намалено налягане в сфинктера в покой и да допринесе за развитието на анална инконтиненция (3). По този начин, фекална инконтиненция трябва да бъде открита при всеки пациент, твърдящ запек, който се развива от дълго време.
Фекалната импакция се дефинира като запушване на дехидратиран стол в ректума. Това усложнение се наблюдава главно при пациенти в напреднала възраст, които са приковани към леглото, често хоспитализирани за дълго време, но може да възникне в случаи на тежък запек при млади субекти. Фекалната импакция често се благоприятства чрез лечение, което забавя транзита, особено опиоиди. Ректалният преглед веднага поставя диагнозата. В случай на празна ректална крушка, рентгеновите лъчи могат да идентифицират стеркорална обструкция в сигмоидното или лявото дебело черво.
И накрая, прекомерната и продължителна употреба на стимулиращи лаксативи (антрахинони) като част от самолечението води до слабително заболяване. Среща се за предпочитане при жените в обсесивно психологически контекст, причинявайки течни емисии. Хипокалиемията чрез фекални и пикочни загуби е характерен признак на това усложнение и много често по време на колоноскопия се наблюдава кафеникава пигментация на лигавицата на дебелото черво (меланоза на дебелото черво).
Принос на клиничния преглед и тазовите изследвания
Пълният клиничен преглед може да идентифицира органична причина и да определи един или повече механизми, причиняващи запек (2). Проктологичният преглед трябва да се извършва в покой и по време на натискане, в гинекологично положение или дори клекнал, за да се повиши осведомеността за прегледа. Изследването на задния перинеум търси: пукнатина, анална отворена захапка, ректален пролапс, колпокоел, ректоцеле, анални петна (показващи инконтиненция), перинеално спускане или хемороидална патология. Неврологичен преглед може да се извърши при съмнение за неврогенна причина, включително изследване на аналния рефлекс (свиване на сфинктера при докосване на перианалната област или по време на кашлица), булбо или клиторидокаверноза и търсене на сензорен дефицит.
Трябва да се извърши дигитално ректално изследване (2). Той оценява наличието и консистенцията на изпражненията в ректалната крушка (фалшива диария, свързана с фекалом), наличието на кръв върху кошарата на пръста, осезаем тумор или локализирана болка, тонус на сфинктера и отпускане на мускулите на тазовото дъно по време на натискане. Проктологичният преглед трябва да бъде допълнен от пикочно-половия преглед.
Познайте изследванията, които трябва да се извършат при тежък запек
Ректална инвагинация
Докато хирургичната индикация за екстериоризиран ректален пролапс не е спорна, операцията при ректални инвагинации е много по-противоречива. Всъщност нискостепенни ректоректални инвагинации се наблюдават при 50% от здравите асимптоматични субекти и много рядко прогресират до общ екстериоризиран пролапс. За разлика от това, при пациенти с дисхезия и високостепенна ректална инвасипция, ректалната евакуация остава нормална в 80% от случаите.
Елитроцеле
Хирургичното лечение на елитроцеле също е противоречиво при пациенти със запек. Всъщност честотата на елитроцеле при асимптоматични пациенти не е известна, неговото присъствие при пациенти с дистален запек не влияе върху симптомите и няма връзка между неговата важност и усещанията за ректална евакуация. Непълна.
Антероградно напояване
Първоначално техниката за напояване на дебелото черво за лечение на фекална инконтиненция и запек при деца с неврологични разстройства (спина бифида, миеломенингоцеле). Техниката, описана от Malone с апендикоцекостомия, е модифицирана, за да ограничи появата на храносмилателни стриктури (кожни пластики, илеоцекостомия на копчета) и около десет проучвания, повечето от които ретроспективни, са публикувани при възрастни. Това лечение е насочено към тежък запек, устойчив на медицинско лечение, особено ако има свързана фекална инконтиненция, за която единственият ресурс би бил постоянна стома.
Невромодулация на свещените корени
Невромодулацията на сакралния корен е показана за лечение на анална инконтиненция, но няколко серии на ограничен брой пациенти показват, че техниката може да бъде ефективна при лечение на запек, особено при транзитен запек. Неотдавнашна проспективна работа, проведена в 5 европейски центъра, показа при 45 пациенти, че окончателното имплантиране на пейсмейкъра след период на изпитване от 21 дни значително увеличи честотата на освобождаванията (2,3 до 6,6 на седмица), усилията за дефекация, чувство на непълна евакуация и свързана с тях коремна болка (21). Механизмите на действие на невромодулацията остават слабо разбрани. Във Франция, предвид ограниченията, наложени за инсталирането на невростимулатори от здравните органи (анална инконтиненция, пациент, регистриран в националния регистър), не е възможно да се използва тази техника за лечение на запек.