Тетанус всичко, което трябва да знаете, от причини и симптоми до диагностика и лечение Медицински речник
Тетанусът е остра интоксикация, причинена от невротоксин, произведен от Clostridium tetani.
Медицински екип на MedLife - Инфекциозни болести, хепатология
Тетанус - Причини/инфекциозен агент/рискови фактори
Тетанусните бацили пораждат устойчиви спори, които могат да бъдат намерени в почвата и животинските изпражнения и които оцеляват с години. По света се изчислява, че тетанусът причинява повече от един милион смъртни случаи годишно, най-вече при новородени и малки деца, но болестта се съобщава толкова рядко, че тези данни са общи оценки. Честотата на заболяването е пряко свързана с нивото на имунизация на населението, което свидетелства за ефективността на превантивните измервания. Пациентите с изгаряния, хирургични рани или анамнеза за инжекционна употреба на наркотици са силно предразположени към развитие на тетанус. Тетанус обаче може да възникне след общи или отделни рани. Инфекцията може да се появи и след раждането в матката (тетанус по майката) и в пъпа на новороденото (тетанус на новороденото).
Проявите на тетанус се причиняват от екзотоксин (тетаноспазъм). Токсинът може да влезе в ЦНС чрез периферните двигателни нерви или може да бъде транспортиран от кръвта до нервната тъкан. Тетаноспазмът се свързва необратимо с мембранните ганглиозиди на нервните синапси, блокирайки освобождаването на инхибитора от инхибиране на нервните окончания и в резултат на това предизвиква генерализирана тонична спастичност, обикновено с добавяне на периодични тонични припадъци. Веднъж фиксиран, токсинът не може да бъде неутрализиран.
Тетанус - Симптом
Симптоми на тетанус
Симптомите са периодични тонични спазми на доброволните мускули. Спазмите на масажистите дават името на стисната челюст.
Инкубационният период варира между 2 и 50 дни (средно 5-10 дни). Най-честият симптом е скованост на челюстта.
Други симптоми са затруднено преглъщане; възбуда; раздразнителност; схванат врат; скованост на ръцете или краката; celafeea; треска; възпалено гърло; втрисане и тонични спазми. По-късно пациентът затруднява отварянето на устата (тризм). Спазмът на лицевите мускули поражда характерен израз на неподвижна усмивка и повдигане на веждите (risus sardonicus). Може да се появи скованост или спазъм на коремните, шийните и гръбните мускули - дори опистотонус. Сфинктеричният спазъм може да причини задържане на урина или запек. Дисфагията може да попречи на храненето. Характерни генерализирани спазми, болезнени, с обилно изпотяване, са валежите от незначителни смущения, като въздушен поток, шум или движение. Психичното състояние обикновено е балансирано, но кома може да настъпи след многократни спазми. По време на генерализирани спазми пациентът не може да говори или да крещи поради скованост на гръдната стена или глотичен спазъм. Спазмите също пречат на дишането, причинявайки цианоза или асфиксия на лицето. Непосредствената причина за смъртта може да не е видима.
Температурата на пациента е само умерено повишена, освен ако не е налице инфекциозно усложнение, като пневмония. Честотата на дишане и сърдечната честота са увеличени. Рефлексите често са преувеличени. Честа е умерената левкоцитоза. Пациентите с дългосрочен тетанус могат да имат прояви на много лабилна и хиперреактивна симпатикова нервна система, с периоди на хипертония, тахикардия и миокардна раздразнителност.
При генерализиран тетанус са засегнати скелетните мускули в цялото тяло. Локализираният тетанус може да се прояви със спастичност на мускулесто тяло в близост до раната, но без тризъм. Спастичността може да продължи седмици.
Цефаличният тетанус, тетанусната инфекция на мозъка и черепните нерви, е форма на локализиран тетанус. По-често се среща при деца, което може да бъде придружено от хроничен отит на средното ухо. Всички черепномозъчни нерви могат да бъдат засегнати, особено двойка VII. Главният тетанус може да стане генерализиран.
Тетанусът при новородено обикновено е генерализиран и често фатален. Често започва с неадекватно почистена пъпна връв при деца, родени от недостатъчно имунизирани майки. Началото му през първите 2 седмици от живота се характеризира със скованост, спазми и лошо хранене. Двустранна глухота се наблюдава при оцелели новородени.
Увреждането на дихателните пътища е най-честата причина за смърт. Спазмът на ларинкса и сковаността и спазмите на коремната стена, диафрагмата и гръдната стена причиняват асфиксия. Хипоксемията може също да предизвика сърдечен арест, а фарингеалните спазми водят до аспирация на орален секрет с последователна пневмония, което допринася за хипоксемична смърт.
Диагностика на тетанус
Ключът е скорошна история на рани при пациент с мускулна скованост или спазми. Тетанусът може да бъде объркан с менингоенцефалит с бактериален или вирусен произход, но комбинацията от непокътнат сензор, нормален ликвор и мускулни спазми предполага тетанус. Тризмът трябва да се разграничава от периамигдален или ретрофарингеален абсцес или друга локална причина.
C. tetanus понякога може да бъде култивиран от раната, но липсата му не прави диагнозата невалидна.
Тетанус - лечение
Лечението е с имуноглобулин и продължителни грижи.
Тетанус има смъртност в световен мащаб от 50%, 15-60% при нелекувани възрастни и 80-90% при новородени, дори ако са лекувани. Смъртността е най-висока при възрастните хора и при употребяващите наркотици. Прогнозата е най-резервирана, ако инкубационният период е кратък и ако симптомите прогресират бързо или ако лечението се забави. Еволюцията е по-лесна, ако няма видими огнища на инфекция.
Терапията изисква адекватна вентилация. Други интервенции са навременното и подходящо използване на имуноглобулин за неутрализиране на нефиксиран токсин; предотвратяване на по-нататъшно производство на токсини; седация; контрол на мускулния спазъм, хипертоничност, баланс на течности и интеркурентна инфекция; постоянна грижа.
Общи принципи: пациентът трябва да бъде държан в тиха стая. Три принципа ръководят всички терапевтични интервенции: предотвратяване на по-нататъшното освобождаване на токсина чрез премахване на раната и прилагане на метроинидазол 500 mg i.v за 6-8 часа; неутрализиране на токсина извън ЦНС с човешки имуноглобулин и токсоиден тетанус, като се внимава да се инжектират на различни места, за да се избегне неутрализирането на антитоксина; и минимизиране на ефекта на токсина, който вече се намира в ЦНС.
Грижи за рани: тъй като мускулите и мъртвите тъкани позволяват растежа на C. tetani, бързото, задълбочено отстраняване, особено на дълбоки, ужилени рани, е от съществено значение. Антибиотиците не могат да заместят правилното отстраняване и имунизация.
Антитоксин: Ползата от човешкия антитоксин зависи от това колко тетаноспазъм вече е свързан със септичните мембрани - неутрализира се само свободният токсин. При възрастни човешки тетанус имуноглобулин 3000 единици i.m се прилага веднъж (този голям обем може да бъде разделен и администриран на различни места). Дозата може да бъде между 1500 и 10000 единици, в зависимост от тежестта на раната. Ако е необходимо, имуноглобулин или антитоксин могат да се инжектират директно в раната, но тази инжекция не е толкова важна, колкото цялостното почистване на раната.
Лечение на мускулни спазми: за контрол на сковаността и спазмите бензодиазепините са стандартното лечение.
Морфинът може да се дава на 4-6 часа за контрол на вегетативната дисфункция, особено на сърдечно-съдовата.
Пиридоксин (100 mg веднъж дневно) намалява смъртността при новородени. Съвременните агенти, които са доказали своята ефективност, включват Na валпроат. Не е доказано, че кортикостероидите са ефективни; използването им не се препоръчва.
Антибиотици: Ролята на антибиотичната терапия е незначителна в сравнение с премахването на раната и общите поддържащи мерки.
Подкрепящи мерки: при умерени или тежки случаи пациентът трябва да бъде интубиран. Механичната вентилация е от съществено значение, когато е необходима нервно-мускулна блокада за контрол на мускулните спазми, които засягат дишането. Хиперхранване i.v. елиминира риска от случайна аспирация, вторична при хранене със стомашна сонда. Тъй като запекът е често срещан, изпражненията трябва да се поддържат меки. Катетеризация на пикочния мехур е необходима, ако настъпи задържане на урина. Физиотерапията на гърдите, честата смяна на позицията и кашлицата са от съществено значение за предотвратяване на пневмония. Често са необходими аналгетици и опиоиди.
Тетанус - профилактика
Поредица от 4 имунизации срещу тетанус, последвани от 10-годишен бустер, с адсорбиращ токсоид (I първична имунизация) или течност (в бустер) превъзхожда прилагането на антитоксин по време на лечението. Тетаничният токсоид се приготвя като такъв, смесен с дифтерийни щамове както при възрастни (Td), така и при деца (DT), или комбиниран с дифтерия и коклюш (DTP). Възрастните се нуждаят от редовни бустери на 10, за да поддържат имунитета. Имунизацията при неимунизирана или неадекватно имунизирана бременна жена определя както активния, така и пасивния имунитет при плода и трябва да се прилага на гестационна възраст от 5-6 месеца с бустер на 8 месеца. Пасивният имунитет настъпва при токсоида на майката, прилаган преди гестационната възраст от 6 месеца.
След травмата ваксината срещу тетанус се прилага в зависимост от вида на раната и историята на ваксинацията; тетанус имуноглобулин също може да бъде показан. Пациентите, които не са били предварително ваксинирани, получават 2-ра и 3-та доза токсоид на месечни интервали.
Инфекциозни болести, урология, педиатрия - други заболявания