Тетанус - симптоми, диагноза, терапия жълт списък

Тетанусът е животозастрашаващо заболяване, причинено от Chlostridium tetani или неговия екзотоксин тетаноспазмин. Заразяването с C. tetani става чрез отворени рани. Смъртността от заболяването е между 10-20%. Ваксинацията е ефективна профилактика.

Тетанус (тетанус): общ преглед

определение

Тетанусът, или тетанусът, се причинява от инфекция на раната с Chlostridium tetani. При анаеробни условия C. tetani се размножава в тъканта и произвежда невротоксин тетаноспазмин, който причинява тежки спастични мускулни крампи поради увреждане на мускулните контролиращи нервни клетки.

Мускулните спазми започват в областта на главата с повишаване на тонуса на челюстните мускули (челюстна скоба или тризм) и свиване на лицевите мускули, така наречената дяволска усмивка или risus sardonicus. Trismus и Risus sardonicus са основните симптоми на тетанус. Мускулните спазми могат да бъдат локализирани в леки случаи. Генерализираните форми могат да доведат до спазми на мускулите на врата и гърба, както и до животозастрашаващ ларингоспазъм с обструкция на дихателните пътища.

Има четири клинични форми на тетанус:

местна форма
обобщена форма
главна форма
неонатална форма

Епидемиология

През 2006 г. почти 300 000 души по света умират от тетанус, 250 000 от тях бебета в резултат на пъпни инфекции на новородената форма. Хората в развиващите се страни с топъл, влажен климат, ниски нива на ваксинация, лоша хигиена и лоши медицински грижи бяха особено засегнати. Дори днес повечето болести се срещат в такива страни.

Като цяло обаче тетанусните заболявания са драстично намалени благодарение на обширни кампании за ваксинация. Около 20 000 души по света развиват тетанус всяка година. В Централна Европа генерализираната форма на тетанус се среща преди всичко. В Германия инфекциите с тетанус са намалели до около 15 случая годишно. В повечето случаи недостатъчно имунизираните хора се разболяват след остри кожни наранявания, причинени от травма, изгаряния, хирургични рани, пиърсинг или инжектиране на лекарства със замърсени канюли. В проучване от 2011/2012 г. на института Робърт Кох 75,6% от възрастните в Германия са имали настояща и адекватна имунизация.

Рискът от заболяване е по-висок при имуносупресивна терапия, след трансплантации и при хора с имунна недостатъчност, отколкото при здрави хора. Нивото на антитоксиновите антитела намалява с възрастта. Следователно възрастните хора са до седем пъти по-склонни да заразят тетанус, отколкото на възраст между 5-19 години.

причини

Chlostridium tetani (род Clostridium от семейство Bacillaceae) е грам-положителна пръчка с терминална спора, която по правило не може да се култивира. Той е широко разпространен по целия свят, особено в земята. Спорите са устойчиви на топлина и дезинфектанти.

Входният портал за бактерията обикновено е наранената кожа. На практика всяка рана може да бъде замърсена с C. tetani. C. tetani може също да произвежда тетаноспазмин при липса на въздух при леки наранявания. При новородените пъпът е основната входна точка за C. tetani.

Раните, които се затварят бързо, са особено опасни в този контекст, тъй като бактерията се размножава най-добре при 37 ° C и при анаеробни условия. Образува два екзотоксина, тетанолизин и тетаноспазмин. Тетаноспазмът причинява клиничните симптоми на тетанус. Тетанолизинът се дължи на хемолитични и евентуално кардиотоксични ефекти.

Патогенеза

След като раната е заразена с C. tetani и се образува тетаноспазмин, невротоксинът се освобождава в тъканта. Когато достигне пресинаптичната терминална област на крайната плоча на двигателя, той се свързва със специфични акцептори и се поема в неврона чрез ендоцитоза. Налице е ретрограден аксонен транспорт на тетаноспазмин в централната нервна система, където невротоксинът се свързва с двигателните предни рогови клетки в гръбначния мозък. По този начин той може да влезе директно в мозъчния ствол. В гръбначния мозък има ретрограден транссинаптичен транспорт в инхибиторни интернейрони на гръбначния мозък. Там тетаноспазмин блокира освобождаването на инхибиторните предаватели глицин и GABA чрез инактивиране на VAMP/синаптобревин и по този начин дезинхибира алфа моторните неврони. Това дезинхибиране води до повишен мускулен тонус и мускулни спазми.

Симптоми

Генерализираният тетанус е най-разпространен в Централна Европа. Обикновено инкубационният период между нараняването и първите симптоми е от 3 дни до 3 седмици. По-късата инкубация поради по-големи количества токсин има по-неблагоприятна прогноза. Първите симптоми включват болка и/или скованост в мускулите на врата и лицето. Пациентът обикновено е афебрилен или субфебрилен. Следват челюстна скоба (тризм) и дисфагия. Така наречената дяволска усмивка (Risus sardonicus) е резултат от спастичното повишаване на тонуса на лицевите мускули.

Характерно за генерализирания тетанус е, че спастичното повишаване на тонуса на мускулите се спуска от черепната област над врата в мускулите на гърба. Спастичните спазми на екстензорите на гърба водят до така наречения опистотонус. По този начин пациентът преразтяга гръбнака си от легнало положение, така че той има контакт с постелката само с раменете и петите. Силите, които се развиват по време на тези спазми, могат да доведат до вертебрални фрактури. В крайна сметка мускулните спазми се генерализират, развива се ларингоспазъм с обструкция на дихателните пътища.

Спазмите са придружени от тежка дисфункция на вегетативната нервна система, като тахикардия, хипертония и обилно изпотяване. Спазмите могат да бъдат предизвикани и засилени рефлекторно чрез акустични, визуални и тактилни стимули. Особено ларингоспазмът излага живота на пациента в остра опасност.

Постановка по Аблет

Ablett разделя хода на тетанус през 1967 г. на етапи, които се използват и до днес.

Етап (степен) I (лек израз): Лек до умерен тризм, без спазми, без или само с лека дисфагия.
Етап (степен) II (умерен израз): умерен тризъм, изразена ригидност, леки до умерени, кратки спазми, тахипнея> 30, лека дисфагия.
Етап (степен) III (тежка експресия): Тежък тризм, генерализирано повишаване на тонуса, продължителни спазми, тахипнея> 40, тахикардия> 120/мин, атаки на апнея.
Етап (степен) IV (много тежък): Етап III плюс тежка автономна дисрегулация, особено сърдечно-съдови с тахикардни и брадикардни аритмии или асистолия.

Местен тетанус

Местният тетанус се наблюдава най-вече при частично имунизирани хора. Симптомите на локалния тетанус са ограничени до частта от тялото, където се намира замърсената рана. Мускулите на пациента са сковани, особено по време на доброволни движения. Непрекъснатите мускулни спазми на мускулите в близост до нараняването следват по-късно. Местният тетанус може да бъде локализиран. Но може и да обобщи. През повечето време обаче той има добри прогнози.

Цефален тетанус

Цефаличният тетанус е специална форма на локално ограничен тетанус. Обикновено се появява след нараняване на главата, лицето или шията. Характеризира се с особено кратък инкубационен период (един до два дни) и в допълнение към тризма и risus sardonicus, води до ипсилатерална пареза на лицевия нерв.

Новородена форма

В резултат на лоша пъпна хигиена, бебетата на неадекватно имунизирани майки могат да развият новородената форма на тетанус. Симптомите на скованост, лошо пиене и спазми се появяват през първите две седмици след раждането.

Диагноза

Клиничните находки са в основата на диагнозата тетанус. Специфичните лабораторни тестове често не са достатъчно надеждни. Култивирането на C. tetani от раната обикновено е неуспешно. При повечето пациенти с тетанус не могат да бъдат открити антитела срещу тетанус, при други титрите са над концентрациите, които обикновено се описват като защитни. Освен това титрите не корелират с тежестта на заболяването. Като цяло, следователно, серологичните тестове също не носят желаната надеждност.

В допълнение, количествената PCR може да се използва за търсене на гена на тетанус невротоксин (TeNT) или секвениране на 16S рДНК. Откриването на TeNT с помощта на биологичен тест на мишка е класическо. Тези методи също не са достатъчно надеждни. По-нататъшните лабораторни тестове служат предимно за изключване на диференциалните диагнози.

Диференциални диагнози

Отравяне със стрихнин или отравяне с Е605 причинява клинична картина, която най-много прилича на тетанус. Пациентите с това отравяне също показват миоза. Те се изключват чрез откриване на токсини в урината и серума. Допълнителни диференциални диагнози са:

Ранна дискинезия/остра дистонична реакция след невролептици.
начален бактериален менингит
тонични епилептични припадъци
Синдром на схванат човек
бяс
кататония

терапия

Терапията с тетанус е тристранна:

Намиране на портала за влизане и премахване на рани.
Неутрализиране на циркулиращия токсин и имунизация.
Поддържаща/симптоматична терапия, като се вземат предвид възможни усложнения.

Намиране на портала за влизане и премахване на рани

За да се спре производството на допълнителни тетаноспазмини, входният вход трябва да бъде намерен възможно най-скоро. Раната трябва да бъде напълно хирургично възстановена. При травматична хирургия или спешни кабинети имунният статус на пациента трябва да се определи с помощта на имуноанализ на точка за грижа.

Неутрализиране на циркулиращия токсин и имунизация

Токсинът се неутрализира с човешки тетанус имунен глобулин (hTIG). HTIG може да неутрализира свободния тетаничен токсин (TTX), но не и невронно свързания или ендоневроналния TTX. Препоръчва се еднократна доза от 500–3000 IU. в. При хирургични грижи за рани hTIG може също да се инжектира кръгово в ръбовете на раната. В допълнение към интрамускулното инжектиране, интратекалното приложение на hTIG (250–1000 IU) може да бъде от полза.

В пост-острата фаза след стабилизиране на пациента се препоръчва активна имунизация с тетаничен токсоид (TTX-TD), тъй като тетанусната болест не оставя никакъв имунитет. Въпреки това, активната имунизация с TTX-TD не трябва да се прилага в същия край като прилагането на имуноглобулин (hTIG). Бременните жени също могат да бъдат активно ваксинирани.

Поддържаща/симптоматична терапия

Целите на поддържащата/симптоматична терапия са премахването на C. tetani, поддържане на дихателните пътища чисти, облекчаване на спазмите и нормализиране на вегетативните функции.

Ликвидиране на C. tetani

Метронидазол се използва за антибиотична терапия. Препоръчва се доза от 500 mg i.v. на всеки шест часа в продължение на седем до десет дни.

Може да се даде и пеницилин G. Ефективен е срещу C. tetani. Тъй като обаче е и антагонист на GABA, съществува теоретичен риск мускулните спазми да бъдат увеличени.

Освен това, според Световната здравна организация, могат да се използват и следните антибиотици:

Поддържане на дихателните пътища чисти

Обструкцията на дихателните пътища, причинена от спазми, често изисква бърза оротрахеална интубация и механична вентилация. За интубация пациентът трябва да бъде дълбоко успокоен (мидазолам, пропофол, барбитурат) и да му се дават недеполяризиращи мускулни релаксанти (напр. Векуроний, панкурониум).

Трахеята (ите) трябва да се има предвид при генерализиран тетанус от етап II, тъй като около 50% от случаите се нуждаят от вентилация за повече от 20 дни. Токсинните ефекти могат да продължат четири до дванадесет седмици.

Освобождаване от спазми

Бензодиазепините (напр. Диазепам или лоразепам) се използват като стандартна терапия за мускулни спазми. Мидазолам като инфузия се препоръчва за успокояване. Употребата на пропофол в комбинация с дексмедетомидин също е описана в отделни доклади.

Други възможни антиспастични агенти са:

Баклофен (интратекален)
Ботулинов токсин тип А (локални инжекции в мускулния мускул и крикофарингеалните мускули)
Недеполяризиращи мускулни релаксанти: Векуроний или Панкурониум (използване под седация и вентилация)
Магнезий (IV)

Нормализиране на вегетативните функции

Вегетативните функционални нарушения като лабилна хипертония, тахикардия, хипертермия, слюноотделяне, прекомерно образуване на бронхиален секрет и хиперметаболитно състояние се дължат на симпатикова хиперактивност. За да се намали симпатиковата активност, се препоръчват следните активни съставки:

Контрол на бъбречната функция и риск от фрактури

Повишаването на температурата поради симпатиковата хиперактивност и повишаването на калий, СК и миоглобин поради мускулните спазми може да предизвика рабдомиолиза, което води до нарушена бъбречна функция. Следователно това трябва да се проверява ежедневно.

Силните спазми могат да доведат до фрактури, особено компресионни фрактури на гръбначните тела.

прогноза

Дори при съвременна интензивна терапия леталността е между 10% и 20%. Главно дихателната недостатъчност и сърдечно-съдовите усложнения водят до смърт на пациента.

профилактика

Активната имунизация е избраният метод за защита срещу тетанус. Постоянната комисия за ваксинация (STIKO) към института Робърт Кох препоръчва всички бебета да бъдат активно ваксинирани срещу тетанус в комбинация с други ваксини след навършване на 2 месеца. Допълнителните ваксинации се извършват съгласно календара на ваксинациите. Ваксинацията трябва да се обновява на всеки десет години.

Възрастните трябва да бъдат ваксинирани, ако не са ваксинирани, основната им имунизация е непълна или последната ваксинация е била преди повече от 10 години.

Редовният контрол на състоянието на ваксинация срещу тетанус е особено важен за възрастни хора с нарушено кръвообращение, диабетици и пациенти с отворени кожни заболявания, тъй като леки наранявания могат да бъдат входните точки за C. tetani.

Предотвратяване на тетанус в случай на нараняване

В случай на нараняване трябва да се провери състоянието на ваксинация срещу тетанус. Хората с неадекватна ваксинационна защита или особено висок риск от инфекция трябва да бъдат ваксинирани с ваксина срещу тетанус и, ако е необходимо, да бъдат лекувани превантивно с тетанус имуноглобулин (TIG). STIKO препоръчва следната процедура (2018). Таблица:

Таблица: Имунна профилактика срещу тетанус в случай на нараняване в съответствие с настоящите препоръки на STIKO (от 2018 г.)

Документиран ваксинационен статус срещу тетанус

Време от последната ваксинация

TDaP/Tdap 2

Тетанус имунен глобулин (TIG) 3

Почистете малки рани