Тесен лумбален канал от диагнозата до лечението - Swiss Medical Journal
обобщение
Стенозата на лумбалния канал е една от относително честите причини за лумбална радикулалгия, което в някои случаи води до значително функционално ограничение. Класическият симптом е неврогенна клаудикация. Това е преди всичко придобита патология, вторична за дегенеративните разстройства. Съвременните изображения потвърждават клиничното подозрение. Първо лечението трябва да бъде консервативно и да включва, освен аналгетици, физиотерапия и евентуални инжекции с епидурален кортикостероид. Хирургичната индикация възниква само при наличие на реален функционален дискомфорт, съобразен с анамнезата и образите. Операцията е насочена главно към облекчаване на пациента от неговите неврологични симптоми, но остава по-малко ефективна по отношение на болки в кръста.
Въведение
Стенозата на лумбалния канал вече е описана от началото на ХХ век. Семиологията, патофизиологията и лечението на лумбалната гръбначно-мозъчна стеноза са изяснени през петдесетте години от Вербиест, който наистина е направил успешна операция на лумбално-гръбначния стеноз. Целта на тази статия е да прегледа характеристиките на лумбалната гръбначностенозна стеноза, да опише клиниката и да уточни терапевтичното отношение.
Определение
Дадени са много определения, но запазеното е радиологичното определение, отнасящо се до сагиталния и напречния диаметър. По принцип дукталната стеноза е разрешена, когато сагиталният диаметър на канала е по-малък от 10 mm в средната линия. Все по-често се използват измервания на площ, но техните вариации са доста широки при асимптоматични обекти (86 до 230 mm 2).
Анатомия
Нормален лумбален канал
В лумбалната част на гръбначния стълб има три канала: централния канал или гръбначния отвор, страничната вдлъбнатина (страничната част на централния канал) и междупрешленния отвор.
Тяхното формиране и развитие зависят главно от растежа на задната дъга и невроцентралния хрущял, който спира дейността си рано около пет или шест години. Меките части (жълти връзки, капсули, гръбна надлъжна връзка) могат да участват в компресията.
Можем да различим вродения или конституционален тесен канал (идиопатичен или ахондропластичен), доста рядко образувание 1,2 и придобития тесен канал. Последното е най-често дегенеративно, понякога дори свързано с така наречената дегенеративна спондилолистеза (спондилолистезата чрез истмичен лизис причинява само фораминална стеноза). Други причини за придобития тесен лумбален канал са фрактури, болест на Paget, остеопороза, флуороза и болест на Forestier (вертебрална анкилозираща хиперостоза).
Дегенеративният тесен лумбален канал е резултат от естественото стареене на лумбалния гръбнак. Трябва да се помни, че наблюдаваните лезии, особено при съвременните образи, са свързани със стареенето и износването, но не са непременно патологични. Само една добра анатомична корелация, в частност със съвпадащи неврологични симптоми, ще говори за симптоматичен дегенеративен тесен лумбален канал.
Класическият дегенеративен модел на тесен лумбален канал включва лезии на всички съставки на подвижния сегмент. Според описанието на Kirkaldy-Willis, 3 еволюция протича на няколко етапа, започвайки с първоначални лезии под формата на дискови фисури или капсулни микроразкъсвания, последвани от стесняване на диска и поява на остеофити, за да се стигне до последния етап на ставата хипертрофия и удебеляване на сухожилията и ставните капсули. Тези явления засягат централния канал, колкото страничните вдлъбнатини и междупрешленните отвори. Най-засегнатите нива в реда на честотата са L4/L5, L3/L4 и по-рядко L2/L3 или L5/S1.
В някои серии от литература лумбалната стеноза, независимо дали конституционална или дегенеративна, се появява по-често при мъжете, отколкото при жените. Paine 4 предполага, че щамът и травмата на мъжката дейност предразполагат към остеоартрит и стеноза. За разлика от това, Bitan 5 показва, че дегенеративната стеноза се наблюдава с почти еднаква честота и при двата пола.
Средната възраст на дегенеративните стриктури е 65 години. Лумбалната стеноза се установява постепенно и по-голямата част от пациентите са бивши страдащи от болки в кръста.
Симптоматология
Интермитентната клаудикация е специфичният симптом на тесния лумбален канал. Това са пациенти, оплакващи се от едностранна или двустранна радикулалгия, със или без парестезия или слабост на долните крайници, появяващи се при ходене веднага или след определено време. Тези симптоми постепенно се увеличават, ако ходенето продължава, което кара пациента да спре. Навеждането напред или седенето го облекчава бързо. В покой пациентът не боли, но е възможна болка в кръста. Усещането, което се появява при ходене, е слабо систематизирано, странно и по-болезнено, отколкото откровено болезнено. Може да е усещане за студ или изгаряне, изтръпване, постепенно нарастващо.
В по-леки случаи интермитентната накуцване може да бъде заменена с обикновена радикулалгия при натоварване. Това е болка при натоварване, която не принуждава пациента да спре.
Честотата и топографията на прекъсната клаудикация според мястото на стенозата са обобщени в Таблица 1.
Обикновено клиничният преглед не е специфичен. Аналгетичното странично огъване, много често при дисковата патология, е рядко при стриктури.
Неврологични признаци
Страданието от множество корени е често срещано при дуктална стеноза. Нарушенията на чувствителността често обхващат няколко територии. Обичайното е премахването или откровеното намаляване на ахилесовите и/или пателарните рефлекси. Моторните нарушения са редки и като цяло дискретни.