Терапия за артроза на тазобедрената и колянната става - много неща са възможни консервативно • онлайн общопрактикуващ лекар

става

Около половината от тези над 60 години страдат от артроза на коляното или тазобедрената става. Като основно лечение насоките препоръчват специфично обучение на пациента, съчетано с упражняваща терапия и - ако е необходимо - намаляване на теглото. Незадължителните допълнителни лечения са медикаментозна терапия, пасивни терапевтични интервенции и предоставяне на помощни средства. Оп. се счита за последната възможност за лечение на остеоартрит и трябва да се използва само ако всичко останало не е достатъчно ефективно.

В колянната става, освен фамилна предразположеност, тежко затлъстяване, тежка физическа работа, липса на упражнения и възраст над 45 години, нараняванията на менискуса или предната кръстосана връзка също могат да бъдат отключващ фактор за гонартроза. Понастоящем вероятността от развитие на тези десет години след нараняване на кръстосани връзки е 80% [1]. В тазобедрената става вродената дисплазия на тазобедрената става или фемороацетабуларното въздействие (FAI) може да бъде причината за коксартроза. Артрозата се развива в продължение на няколко десетилетия и има прогресивна промяна в хрущялната и костната структура. Хрущялният слой става все по-тънък и хиалинният хрущял непрекъснато се заменя с гранулираща тъкан и нискокачествен влакнест хрущял. На ранен етап в кръвта и синовиалната течност могат да бъдат открити фрагменти от хрущял. След около десет години първите промени могат да бъдат диагностицирани в ЯМР и само в по-късна фаза типичните промени могат да се видят и в рентгеновото изображение.

Симптоми и неразположения

Много пациенти се оплакват от болка в областта на ставите, която е ограничена във времето и се появява главно, когато има стрес. Ставата се чувства твърда и нестабилна при изправяне. Пациентите с остеоартрит на коляното също често се оплакват от забележимо хрускане и напукване в ставата, което ги прави още по-несигурни и намалява доверието в колянната става. Пациентите с артроза на тазобедрената става също съобщават за болка, излъчваща седалището и по вътрешната страна на бедрото до колянната става. Може да се появи и начална болка, както и сутрешна скованост. Стартиращите болки обикновено приключват след няколко минути, сутрешната скованост може да продължи до 30 минути.

В колянната става ограниченията на подвижността засягат удължаването, а по-късно и огъването, в тазобедрената става главно удължаване, отвличане и вътрешна ротация. Тогава е трудно или невъзможно пациентът да „кръстоса” краката си. Симптомите се появяват първо на работа и/или по време на развлекателни дейности (спорт, хоби като градинарство). По-късно симптомите се проявяват при продължително ходене, при изкачване по стълби (особено надолу), при обуване на чорапи/чорапи и обувки. Тези оплаквания водят до липса на контрол на движението, мускулна слабост, уклончиви движения и облекчаване на позите. Важно е да се прекъсне този цикъл възможно най-рано чрез целенасочена активна физиотерапия.

Диагностика на остеоартрит - без рентгенология

Типичните промени при остеоартрит могат да се видят само при рентгеновите лъчи на по-късен етап. Ако лекарят основава диагнозата си основно на рентгеновата снимка, той предотвратява навременната терапия, основана на доказателства, за съответното лице. Следователно Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) препоръчва: Не е необходим рентген, за да се постави диагноза при пациенти с типични симптоми на остеоартрит [2].

Вместо това има различни класификации без рентгенови лъчи. Най-препоръчителните критерии за клинична диагноза гонартроза или коксартроза са обобщени в таблици 1 и 2 [3 - 6].

За съжаление не може да се каже колко критерии трябва да бъдат изпълнени тук. Правилото е: колкото повече, толкова по-безопасно. Общопрактикуващият лекар може да го използва за поставяне на клинична диагноза, която може да послужи като основа за предписване на подходящи терапии.

лечение

Клиничните насоки на Международното общество за изследване на остеоартроза (OARSI) и EULAR предоставят ясни, основани на факти препоръки за лечение на остеоартрит на тазобедрената и колянната става, които са разделени на три етапа [7 - 9]. Основното послание е: „Пациентът с остеоартрит трябва да бъде физически и психически активен“. Следователно най-важната задача на общопрактикуващия лекар е да мотивира пациента да възприеме по-активен начин на живот и да го насърчи да прави упражнения (виж карета 1 и 2). Движението (Упражнение) е най-ефективното средство за облекчаване на болката и има благоприятно влияние върху качествено "доброто" натоварване и регенерация на хрущяла (фиг. 1).

Основното лечение се състои от обучение на пациентите, упражняваща терапия и, ако е необходимо, намаляване на теглото. Той е безопасен и не се очакват странични ефекти.

Обучение на пациента

Образователните мерки предоставят информация за клиничната картина и различните възможности за лечение. Лекарят трябва да се обърне и към допълнителна литература в Интернет, като специалния брой на института Робърт Кох.

Има и добра онлайн информация от Института за качество и ефективност в здравеопазването (IQWiG), която може да бъде изтеглена.

Упражняваща терапия

Терапията с упражнения е идеално проектирана да подобри силата, координацията, баланса и проприоцепцията [10, 11]. Терапията с упражнения показва най-добри ефекти, ако а) се провежда под наблюдение, б) нивото на трудност на упражненията се коригира и дозата се увеличава и в) обучението се провежда два до три пъти седмично [12].
Няколко проучвания показват, че така нареченото нервно-мускулно обучение (NEuroMuscular EXercise или накратко NEMEX) е доказано, че намалява болката и подобрява функционалността [13 - 17]. На уебсайта на BMC мускулно-скелетни нарушения и Ageberg et al. съответните упражнения са представени в илюстрирана форма (допълнителен материал) [13].

Тези упражнения на NEMEX също са част от програмата, въведена в Дания през 2013 г. под името GLA: D (Добър живот с остеоартрит в Дания) - с цел прилагане на международни насоки за най-добри практики. Ефектът от програмата се проследява и резултатите показват намаляване на болката, подобрено качество на живот, по-малко болкоуспокояващи и по-малко отсъствия от работа при пациентите. Оттогава GLA: D е успешно въведен в Австралия, Канада, Китай и Швейцария.

Намаляване на теглото

Може също така да се покаже, че съответната загуба на тегло води до намаляване на симптомите. Поради това международните насоки препоръчват намаляване на теглото с 5–10% за период от три до шест месеца [18, 19]. Комбинацията от загуба на тегло и упражнения е по-ефективна, отколкото само едната или другата мярка [20]. С намаляване на приема на калории с 300-500 калории на ден, може да се очаква загуба на тегло от 250-500 грама на седмица.

Допълнително лечение и лекарствена терапия

Медикаментозното лечение на остеоартрит трябва да бъде съобразено с индивидуалния случай, като се вземе предвид успехът на основното лечение и рисковият профил на пациента. Важно е внимателно да се претеглят ефектите и страничните ефекти. Ефектите от медикаментозната терапия обаче са значително по-ниски от тези при упражненията [21].

Локални аналгетици

Локалните аналгетици (например лепенки с НСПВС или лидокаин, крем с капсаицин, стена или арника) са особено ефективни в областта на коляното-
хвърля удивително добър ефект. Обяснява се с добрата достъпност до често болезнените периартикуларни структури [22].

Парацетамол, нестероидни противовъзпалителни лекарства и опиати

Най-ефективни са нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС), за предпочитане под формата на диклофенак 150 mg/ден [23]. Въпреки това, потенциалният ефект трябва внимателно да се прецени спрямо потенциалните нежелани странични ефекти. Следователно НСПВС трябва да се използват циклично, за да се сведе до минимум терапевтичният риск от странични ефекти [22]. Предписването на парацетамол може да бъде отказано изцяло поради неговия незначителен ефект [23]. Опиатите също не се препоръчват, тъй като проучванията показват, че те се използват само за кратък период (три месеца) и не оправдават хроничността на остеоартрита и променливия ход [24]. Нарастват и данните, че като пряка последица от терапията с опиати, често възрастните хора падат по-често и стават апатични и депресирани [22]. Следователно употребата на опиати е възможна само на много късен етап, когато операцията за заместване на ставите вече не е възможна поради противопоказания.

Вътреставни локални анестетици, глюкокортикоиди и вискодобавяне

Тези приложения могат да бъдат разгледани в отделни случаи, ако терапията с НСПВС не показва желания ефект [25]. Въпреки това, многократното вътреставно приложение на местни анестетици заедно с кортикостероиди не се препоръчва при остеоартрит. Проучванията in vitro многократно и ясно показват клетъчно токсичен ефект върху хондроцитите [26, 27]. Рандомизирано контролирано проучване с 140 пациенти успя да потвърди това (без разлика по отношение на болка, но загуба на обем в хрущяла в групата с кортикостероидите) [28].

Доказан е краткосрочният аналгетичен ефект на продуктите с хиалуронова киселина с добра поносимост върху колянната става [29]
и е добър вариант за високорискови пациенти (напр. полимедикация и напреднали основни медицински състояния) [30].

Хранителни добавки

Консумацията на двете все още популярни хранителни добавки хондроитин и глюкозамин не се препоръчва, тъй като ефектът е на ниво плацебо [21, 31].

Хирургични мерки

Ако консервативните опции са изчерпани, последният вариант е използването на частична или пълна ендопротеза (TEP) [7, 32, 33].
Артроскопията с дебридинг не се препоръчва при остеоартрит на коляното [34]. Пациентите с остеоартрит очакват много от заместване на ставите [35 - 37]. Въпреки общите добри хирургични резултати, приблизително 7-30% от всички пациенти са недоволни от резултата [38-42]. Това разочарование също е резултат от неосъществени очаквания [43 - 46].

Когато най-късно е подходящото време за насочване към ортопеда, дискусията между общопрактикуващия лекар и пациента води до резултат. Следва да се вземат предвид следните точки:

  • Тежест на симптомите (силна болка, значителни ограничения на активността)
  • Изчерпване на консервативните мерки
  • общо здраве
  • Очаквания за начин на живот и активност

Конфликт на интереси: Професор доктор. Омега Е. Хубер е ръководител на проекти на GLA: D® Швейцария.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2020; 42 (3) страници 16-20