Терапия на световъртеж - фармацевтична критика - Infomed Online
Терапия на световъртеж
Общ преглед
Замайването е един от най-често срещаните проблеми на практика, особено сред възрастните хора. Често това е случайно споменат проблем или „сбогом симптом“. Субективно, терминът „световъртеж“ се разбира като необичайни усещания, които варират от класическия световъртеж през дифузния, неспецифичен световъртеж до синкопа. Патофизиологично има несъответствие на вестибуларния, оптичния и проприоцептивния аферент. Причините са много разнообразни; много често точната етиология остава неразбираема или неясна. На практика често не е възможно да се извърши цялостно разследване във всеки случай.
етиология
Първоначалната оценка се улеснява чрез разделянето на световъртеж (вестибуларен), синкоп (поради нарушение на ритъма) и дифузен световъртеж (други форми). Анамнезата позволява замайването да бъде дефинирано по-отблизо (остра/хронична, при изправяне, с движения на главата) и съпътстващите нарушения (слух, шум в ушите, гадене), както и лекарствени влияния. Тестът за ортостаза също е от съществено значение. След това често може да се изчака по-нататъшният курс да продължи; Проучванията потвърждават, че спонтанният ход често е благоприятен. (1) Продължителността на живота не се влияе отрицателно - с изключение на няколко специфични заболявания, на които се основава световъртежът. (2) Решението дали трябва да се направи допълнително изясняване на причината за замаяност е труден въпрос за преценка и опит. Следните съображения могат да помогнат.
Замайването, причинено от преддверието, обикновено се проявява като остър и интензивен световъртеж. Търсенето на патологичен нистагъм е задължително. Често срещаната доброкачествена пароксизмална позиционна световъртеж с кратки, силни атаки на световъртеж може да бъде демонстрирана чрез тест за позициониране: ако засегнатото лице лежи бързо от едната страна, а след това от другата страна, се появяват замаяност и нистагъм.
Вестибуларният невронит се характеризира с остър пристъп на световъртеж с гадене и повръщане. Хората на възраст между 30 и 50 години често са засегнати тук след инфекция на горните дихателни пътища.
Епизодичната болест на Мениер се характеризира с триадата замайване, шум в ушите и загуба на слуха.
Неврологичните заболявания, особено от съдов характер, често са причина за замаяност. Клинично неуловимото местоположение в областта на мозъчния ствол е от особено значение. По отношение на хирургично лечимите стенози, специално внимание трябва да се обърне на аускултацията на каротидите по време на неврологичния преглед. Ако има клинично обосновано подозрение, доплер сонографията може да помогне. Краниоцеребралната компютърна томограма може в най-добрия случай да разкрие патологични процеси в клинично безшумни зони. Полиневропатиите (диабет, алкохол, дефицит на витамин В12) са от практическо значение.
Сред сърдечно-съдовите причини нарушенията на ритъма са на преден план поради терапевтичните последици. Ако има подозрения за аритмии след синкоп, те трябва да бъдат постоянно търсени, дори ако не могат да бъдат открити в първата 24-часова ЕКГ. В случай на подозрение може да се прикачи устройство, което записва само при възникване на неизправности (R-тест ЕКГ). Дали обаче синкопът в действителност е адекватно обяснен с нарушения на ритъма (откриваеми в ЕКГ) трябва да се реши въз основа на цялостната клинична оценка. Замайване може да се появи и при краткосрочни аритмии и сърдечна недостатъчност.
Често се открива тенденция към ортостаза и често се причинява от антихипертензивни лекарства. При ортостатичния тест обективируемият спад на кръвното налягане е по-малко важен от субективно възприетите симптоми на световъртеж. Трябва също да се отбележи, че спадът на кръвното налягане често отнема само няколко минути.
Трябва да се подчертае точна история на лекарствата. Дори посветен семеен лекар може да не е наясно с употребата на психотропни лекарства или хапчета за сън. Някои лекарства могат да причинят вестибуларна дисфункция. В допълнение към аминогликозидите като гентамицин (Garamycin®), тетрациклин миноциклин (Minocin®), бримкови диуретици като фуроземид (Lasix® и др.), Цисплатин и високи дози ацетилсалицилова киселина (Aspirin® и др.). (4)
Нарушенията на зрението рядко са причина за замаяност. От друга страна, ако астигматизмът или късогледството се коригират твърде бързо, може да се предизвика замайване.
Различни видове психиатрични проблеми също могат да доведат до неспецифично световъртеж. По-специално състоянията на хипервентилация и паника често са придружени от световъртеж.
На практика точната диагноза често остава неясна дори след внимателно изключване на осезаемите причини. Проблемът на много възрастни хора, които се оплакват от дифузно световъртеж, често не може да бъде класифициран етиологично. Ако при движение на главата се появи световъртеж, често се подозира „вертебробазиларно световъртеж“; Днес обаче експертите се съмняват в обосноваността на тази диагноза. Тази форма на световъртеж сега често се интерпретира като резултат от субклинична купулолитиаза. В около 50% от случаите има многофакторно замайване, при което значението на отделните фактори трябва да се определя въз основа на цялостната оценка. (1)
Лекарства
Нарушаването на лабиринтната система може да бъде отстранено адаптивно до висока степен или централно компенсирано. Този факт също прави плацебо-контролирани проучвания абсолютно необходими. Следователно, доколкото е възможно, в следващите примери са разгледани само адекватно контролирани проучвания. Клинични изследвания, при които се изследват само симптом на замайване или, още по-добре, само ясно дефинирани форми на замайване, също биха били желателни. Въпреки това, едва ли някое от известните изследвания отговаря на това изискване.
Възможностите за лекарства за вестибулопатии са ограничени до централно амортизиращи и - до ограничена степен - централно стимулиращи лекарства. Централната стимулация и по този начин по-бърза компенсация може да се постигне и чрез физиотерапевтични упражнения. Последните също са в състояние да отстранят замърсяването на ендолимфата или купулолитиазата.
Вазоактивните вещества често се използват при съдови световъртежи при възрастни хора, но също така и при други форми на световъртеж.
Централни депресанти
Антихистамините като меклозин (напр. Peresin®), циклизин (напр. Marzine®) и дименхидринат (напр. Medramin®) са доказали ефективността си, наред с други неща. В случай на тежки пристъпи на световъртеж, при които засегнатото лице трябва да бъде обездвижено, могат да се използват по-успокояващите фенотиазини прометазин (напр. Phenergan®), тиетилперазин (Torecan®) и сулпирид (Dogmatil®).
Цинаризин (напр. Stugeron®) и неговото флуорирано производно флунаризин (напр. Sibelium®) имат антихистаминови и калциево-антагонистични ефекти. Не е ясно дали ефектът върху замайването е свързан с калциевия антагонизъм. Разликите между цинаризин и флунаризин изглежда са главно в тяхната кинетика: флунаризин има много по-дълъг терминален полуживот (около 18 дни).
В двойно-сляпо проучване 106 пациенти, страдащи от световъртеж от различни причини, са получавали флунаризин (10 mg/ден) или плацебо в продължение на два месеца. С флунаризин замайването се подобрява в 90% от случаите, а плацебо само в 58%. (5)
В двойно-сляпо сравнение с плацебо, цинаризин (75 mg/ден) преди това е бил ефективен при „вестибуларни кризи, циркулаторно и посттравматично замайване“, но не и при болестта на Ménière и световъртеж от централен произход. (6)
Потенциалът за странични ефекти на тези две вещества обаче винаги е повод за дискусия. Когато се прилагат за дълъг период от време, те могат да причинят екстрапирамидни разстройства, депресия и наддаване на тегло. (7)
Скополаминът под формата на трансдермална терапевтична система (Scopoderm ® TTS) е единственият антихолинергик, който може да се използва.
В малко, кръстосано, двойно-сляпо проучване на 12 души, беше тествано за симптоми на световъртеж, причинени от топлина. Установено е, че както Scopoderm®, така и антихистаминът меклозин (4 пъти по 25 mg/ден) са значително по-ефективни от плацебо. (8)
Централни стимулиращи лекарства
Едно от централно стимулиращите лекарства е амфетаминът, който едва се документира, особено по отношение на световъртежа .
В едно-сляпо сравнително проучване симпатомиметичният ефедрин под формата на 1% спрей за нос се използва при хора със световъртеж по различни, предимно неясни причини. От 84 пациенти 74% са отговорили на ефедрин, но само 14% на плацебо. (9) Централно стимулиращите лекарства са неподходящи за ежедневна практика поради риск от злоупотреба.
Бетахистин (Betaserc®) е перорален хистаминов аналог, който може да заема различни хистаминови рецептори. Препоръчва се за лечение на болестта на Ménière, но също и за световъртеж с неспецифична причина.
В двумесечно, кръстосано, двойно-сляпо проучване при 35 пациенти, страдащи от болестта на Ménière, обаче, значителна разлика между бетахистин (24 mg два пъти дневно под формата на удължено освобождаване) и плацебо не може да бъде доказана нито в субективната, нито в обективната оценка. (10) Авторите на това проучване Изследването анализира 52 допълнителни клинични проучвания с бетахистин. Според тях само три проучвания отговарят на изискванията за добър дизайн на изследването. Поради това те стигат до заключението, че няма ясни доказателства за ефективност на бетахистин. Основните странични ефекти на бетахистина са главоболие, умора и стомашно-чревен дискомфорт. Бетахистин е противопоказан при бронхиална астма и язвена болест.
Пентоксифилин (напр. Trental®) е производно на ксантин, което инхибира фосфодиестеразата. Поради влиянието си върху вискозитета на кръвта и деформируемостта на еритроцитите, той е в състояние да подобри микроциркулацията. (11) В двойно-сляпо проучване 76 пациенти, страдащи от „проблеми със слуха и/или равновесие от съдов произход“, са получили пентоксифилин (3 пъти по 400 mg/Ден) или цинаризин (3 пъти по 75 mg/ден). След шест седмици замаяността се е подобрила в 82% от случаите с пентоксифилин и 61% с цинаризин. (12) Най-честите странични ефекти на пентоксифилин засягат стомашно-чревния тракт.
Гинко билоба се предлага в стандартизирани екстракти (напр. Symfona N®). Твърди се, че Гинко има ефект, стимулиращ кръвообращението, но произходът му е неясен (отделни съставки? Взаимодействие на различни вещества?).
Доказано е, че Гинко е ефективен при лечение на световъртеж в две двойно-слепи проучвания. При един от тях 100 пациенти на средна възраст от 70 години са получавали екстракт от гинко (30 mg флакони гликозиди от гинко дневно) или плацебо поради „мозъчна недостатъчност“. След два месеца се наблюдава значително подобрение на симптомите на световъртеж при гинко в сравнение с плацебо. но само 18% от лекуваните с плацебо са без замайване. (14)
Co-Dergocrin (напр. Hydergin®) е еквимоларна смес от метансулфонати на четири хидрогенирани алкалоиди от ергот. Лекарството има ефекти върху адренергичната, допаминергичната и серотонинергичната системи. (15) Няма клинични проучвания, които да се занимават изключително със симптома на „замаяност“.
В две двойно-слепи проучвания общо 105 пациенти (средна възраст 79 години) са получавали кодергокрин (4 пъти по 1,5 mg или 3 пъти по 1 mg дневно) или плацебо за „церебрална артериосклероза или органичен мозъчен синдром“ в продължение на три месеца. И в двете проучвания симптомите на замаяност са се подобрили значително повече след три месеца с кодергокрин, отколкото в групата за сравнение с плацебо. (16,17)
В двойно-сляпо проучване при 54 пациенти, след тримесечно лечение не може да се определи разлика между кодергокрин (3 mg/ден) и плацебо, след още три месеца само кодергокринът има значителен ефект върху симптомите на замайване. (18) Най-важните странични ефекти на ко-дергокрин са замаяност (!) Нарушения на съня и стомашно-чревни проблеми.
физиотерапия
Препоръчват се различни физиотерапевтични маневри за лечение на доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж. Те се използват за „вестибуларна рехабилитация“, която отчасти се основава на умишлено заемане на позиции, които предизвикват замаяност, за да се ускори адаптацията и компенсацията. Всяка купулолитиаза трябва да бъде повлияна благоприятно с бързи странични движения на главата. Според наблюденията на отделни клиницисти, извършването на такъв „маневрен либератор“ веднъж или два пъти може да доведе до изчезване на 80 до 90% от замаяността. (19) Тъй като това не са контролирани проучвания, тези резултати трябва да се тълкуват с повишено внимание.
В случай на хронично, зависимо от позицията или зависимо от движението свиване l, 25 души бяха назначени на целенасочена, индивидуално съставена или „обща“ програма за упражнения или централизирана депресантна лекарствена терапия в рандомизирано проучване. След шест седмици беше установено, че индивидуалната програма за упражнения по много начини превъзхожда другите два вида лечение. Индивидуалната програма намалява замаяността повече, отколкото в сравнителните групи. (20)
В двугодишно проспективно проучване 152 души, страдащи от хроничен световъртеж по различни причини (доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж: само 9%), са получили индивидуална рехабилитационна терапия. Като цяло над 80% от лекуваните са се повлияли от терапията. Имаше обаче специфични за групата разлики. Например, Пациентите с увредени глави реагират по-слабо на терапията. Това проучване също така показа, че медикаментите с централен депресант удължават значително продължителността на терапията. (21)
Заключения
В случай на остри пристъпи на световъртеж има смисъл да се обездвижат болните за кратко и при необходимост да се лекуват с централни депресанти. Поради своя антидопаминергичен компонент, антихистамините действат добре и срещу съпътстващите симптоми като гадене и повръщане. Обездвижването и централните депресанти обаче забавят естествената компенсация и следователно трябва да се използват само за няколко дни.
Всички лекарства с антихистамин и/или антихолинергичен активен компонент изглеждат с подобен добър ефект върху симптомите на световъртеж. Дали централните стимулиращи вещества като кофеин или ефедрин са ефективни при хронично замайване трябва да се изясни в по-нататъшни проучвания.
Vo
При болестта на Мениер могат да се правят и опити за намаляване на ендолимпатичното налягане с диета с ниско съдържание на сол или с диуретици.
В случай на ортостатично световъртеж акцентът е върху внимателното ставане и гимнастиката.
Други специфични възможности за лечение, които са споменати само за по-голяма яснота, включват инхибитори на агрегацията на тромбоцитите в неврологията, операции на екстракраниални съдове, лечение на аритмии и корекция на анемия.
На практика обаче дифузното световъртеж без осезаема причина е един от най-често срещаните проблеми. В тази „неясна“, но изключително практична ситуация все още няма наистина убедителни варианти. Със сигурност опитът с така наречените вазоактивни вещества като кодергокрин или гинко по принцип не трябва да се отхвърля. Трябва да се знае обаче, че опитът с тези лекарства е по същество разочароващ, въпреки някои положителни проучвания. Тъй като плацебо ефектите и спонтанните подобрения играят важна роля, подобрението в отделните случаи не трябва да се тълкува безкритично като успех на лекарството. Потенциалът за странични ефекти и противопоказания трябва да бъде внимателно обмислен с всички лекарства.
В други ситуации умишленото приложение на псевдоплацебо (напр. Мултивитаминен препарат) може да бъде оправдано. Дори със световъртеж без осезаема причина, физическото обучение и физиотерапията имат за цел да координират по-добре церебралната интеграция на различните аферентни фактори.
След задълбочено изясняване и открита информация за границите на терапевтичните възможности, много пациенти също са готови да изчакат спонтанния ход или да се примирят с остатъчните симптоми. Добрият съпровод на пациента и постоянната ангажираност на лекаря са особено важни.