Терапия на рак на ректума DKG
Коя терапия очаква пациент с диагноза рак на ректума, зависи до голяма степен от туморния стадий и свързания риск от разпространение на болестта. В миналото медицински специалисти предполагаха, че само тумори в стадии I-III са лечими. Междувременно, дори в етап IV, когато дъщерни тумори (метастази) вече присъстват в други органи, в някои случаи може да се постигне излекуване.
Терапия I етап
Ректалният рак на етап I включва Т стадии Т1 и Т2, т.е. Тумори, които се разпространяват до мускулния слой под лигавицата на ректума. Единствената ефективна терапевтична мярка в етап I е операцията. Раковата тъкан трябва да бъде отстранена възможно най-пълно. Тъй като обаче има по-висок риск от рецидив, ако туморът се разпространи по-широко, в някои случаи е необходима по-обширна операция. По-нататъшни терапии не се изискват на етап I, тъй като проучванията показват, че те не осигуряват никакви допълнителни ползи.
• Т1 с нисък риск от рецидив
Ако това е тумор, който е по-малък от 3 см, клетките на който все още са до голяма степен подобни на тези на нормалната чревна тъкан (добра до умерена тъканна диференциация) и който няма лимфни или кръвоносни съдове, той обикновено може да бъде напълно раздалечен могат да бъдат изрязани в здрава тъкан без необходимост от по-нататъшни интервенции.
• Т1 с по-висок риск от рецидив и Т2
При по-големи тумори и тумори, чиито клетки вече са се променили повече от нормалните клетки на чревната тъкан (лоша диференциация на тъканите), има по-висок риск от рецидив след операцията. Следователно хирургичната интервенция трябва да бъде по-обширна в тези случаи и се състои от така наречената мезоректална ексцизия. В допълнение към тумора се отстраняват околните мазнини и съединителната тъкан, така нареченият мезоректум. Той вгражда ректума в таза и съдържа кръвни и лимфни съдове. За тумори в горната трета на ректума е достатъчна частична (частична) мезоректална ексцизия; за тумори в средната и долната трета на ректума е необходима пълна мезоректална ексцизия. Тогава обикновено се създава изкуствен анус (стома, anus praeter) за определен период от време, за да се облекчи временно операционната зона.
Терапия във II и III етап
Етап II включва по-големи, по-обширни тумори, които може да са засегнали лимфните възли. Независимо от това тук е възможно лечение, дори ако има повишен риск от рецидив. Такива рецидиви обикновено се появяват или непосредствено локално, на мястото на оригиналния тумор, или засягат черния дроб или белите дробове. Следователно, в допълнение към операцията трябва да се извършват допълнителни терапии. В случая на тумори в долната и средната трета на ректума, по-специално, операцията предшества лъчева или лъчева химиотерапия. За рака на ректума в горната трета на ректума ползата от лъчевата терапия в момента все още е спорна. В този случай се препоръчва химиотерапия след операцията, като тази, използвана при рак на дебелото черво.
• Хирургия
Дори на етапи II и III, целта на операцията е да се отстрани възможно най-много от раковата тъкан от тялото. За това се използва частичната (горна третина на ректума) или общата (средна и долна трета на ректума) мезоректална ексцизия, с която не само туморът, но и околните лимфни съдове се отстраняват.
• Лъчева терапия преди операцията (неоадювантна)
Самият тумор и лимфните дренажни пътища около него се облъчват. Това създава добра изходна позиция за операцията и може значително да намали риска от рецидив след процедурата. Лъчевата терапия е или краткосрочна с високи единични дози, или по-често с по-ниски единични дози.
• Лъчева химиотерапия преди операцията (неоадювантна)
Комбинираната лъчева химиотерапия преди операцията представлява по-голяма тежест за пациента, но е свързана с ползи за оцеляване в сравнение само с лъчева терапия. Следователно се препоръчва преди всичко за по-големи, локално по-напреднали тумори, също така защото позволява значително намаляване на размера на тумора преди операцията. Понастоящем настоящите насоки препоръчват 5-флуороурацил (5-FU) като най-ефективното и в същото време добре поносимо химиотерапевтично средство.
• химиотерапия след операцията (адювант)
След химиотерапия, последвана от операция, може да се препоръча допълнителна поддържаща (адювантна) химиотерапия с 5-FU. Това обаче важи само ако лекуващите лекари очакват допълнителни ползи и общото здравословно състояние на пациента го позволява. Химиотерапията действа системно в тялото и може също така да увреди раковите клетки, които вече са се разпространили.
Терапия IV етап
В миналото лечението на рак на ректума в стадий IV беше насочено единствено към облекчаване на симптомите, спиране на тумора да прогресира възможно най-дълго и по този начин удължаване на оцеляването на пациента (палиативна терапия). Днес, дори в този напреднал стадий, все още може да има лечение възможен. Това се отнася за тумори, които са се разпространили в черния дроб или белите дробове по такъв начин, че метастазите да могат да бъдат отстранени хирургически: според проучванията до една четвърт от засегнатите пациенти след това се излекуват. Следователно пациентите с рак на ректума в стадий IV са разделени отново на три групи, в които се използват различни терапии:
• Група 1: Операбилни чернодробни и/или белодробни метастази
Ако отделни чернодробни или белодробни метастази могат да бъдат напълно отстранени по време на операция, пациентът има голям шанс за оцеляване: около половината от пациентите са все още живи пет години след диагнозата. Хирургичната интервенция обикновено се комбинира с химиотерапия три месеца преди и след операцията (режим на терапия с FOLFOX: фолинова киселина, 5-флуороурацил, оксалиплатин) и химиотерапия (режим на терапия с FOLFOX) само след като операцията е възможна.
• Група 2: Потенциално работещи чернодробни и/или белодробни метастази, симптоми, свързани с тумора, или бързо прогресиране на заболяването
В някои случаи в резултат на медикаментозна терапия големите метастази се свиват толкова много, че след това все още могат да бъдат оперирани. Понастоящем няма препоръки кои лекарства работят най-добре за тази цел. В повечето случаи се използват комбинации от различни химиотерапевтични средства заедно с антитела от групата на целевите терапии, като се очакват четири до дванадесет цикъла. Ако това прави метастазите работещи, процедурата трябва да се извърши бързо.
• Група 3: Много метастази без перспектива за оперативност
При повечето пациенти с ректален рак на стадий IV хирургичното лечение на метастази в черния дроб или белите дробове вече не е възможно. Следователно терапията е палиативна, т.е. тя има за цел да облекчи физически и психически оплаквания, свързани с тумора. Той също така служи за забавяне на прогресията на болестта с цел удължаване на оставащия живот. Поддържането на качеството на живот винаги е основен приоритет.
Медикаментозното лечение с химиотерапия и целенасочена терапия с антитела може да се използва за спиране на прогресирането на заболяването.
Целеви терапии: забавяне на растежа на тумора
Целевите терапии, така наречените „целеви терапии“, са насочени конкретно към определени свойства и характеристики на раковите клетки и по този начин прекъсват процесите им на растеж и размножаване. При метастатичен рак на ректума те обикновено се използват в комбинация с химиотерапия. Разрешени са бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб.
• VEGF антитяло бевацизумаб (инхибитор на ангиогенезата)
Бевацизумаб спира действието на фактора за растеж на съдовия ендотелен растеж на кръвоносните съдове (VEGF). Това пречи на тумора да получава достатъчно кръв и кислород и хранителни вещества. Спира временно да расте.
• EGFR антитела цетуксимаб и панитумумаб
Местата на свързване (рецептори) за епидермалния растежен фактор EGF (епидермален растежен фактор) все повече се образуват на повърхността на раковите клетки на дебелото черво. EGF се свързва със своя рецептор и задейства сигнали, които контролират растежа, деленето и разпространението на раковите клетки. Това свързване на EGF с рецептора може да бъде предотвратено от антителата цетуксимаб и панитумумаб. В резултат на това сигналните пътища за клетъчен растеж се прекъсват и раковите клетки вече не могат да се делят и разпространяват. Въпреки това, цетуксимаб и панитумумаб са ефективни само ако определена генетична промяна, така наречената мутация на KRAS, не присъства в раковите клетки, т.е. това е така нареченият "KRAS див тип тумор".
Създаване на изкуствен чревен изход (anus praeter, stoma)
Не винаги е възможно да се запази естественият анус по време на операция на рак на ректума. Тогава трябва да се създаде изкуствен анус (стома, anus praeter). Това е необходимо, ако туморът е много близо до мускула на сфинктера (ануса) или вече е добре напреднал.
След пълното отстраняване на ректума, долният край на дебелото черво в лявата долна част на корема се отклонява от коремната стена. След операцията в този момент има 2-3 см отвор, от който изпражненията могат непрекъснато да се евакуират. Събира се без мирис в херметична торбичка, прикрепена към кожата. Но също така е възможно да се покрие отворът на коремната стена с клапа и да се изпразни червата с течност за изплакване веднъж на ден. В болницата засегнатите ще разберат как да сменят чантата или да изпразнят червата с изплакване и да се грижат за кожата около изкуствения изход. Обикновено специализираните медицински сестри обучават обстойно засегнатите и са на разположение да отговарят на въпроси дори след изписването им от клиниката.
При около 15% от всички операции за рак на ректума е необходимо създаването на изкуствен отвор на червата. Чрез използване на специални техники, чревните връзки все още са възможни на нивото на мускула на сфинктера, така че в много случаи може да се предотврати създаването на изкуствен чревен изход. Ако туморът е много близо до мускула на сфинктера, може да се направи опит да се намали чрез радиохимиотерапия до такава степен, че след това да се търси поддържането на нормалния чревен изход. Следователно местоположението, размерът и степента на тумора трябва да бъдат точно изяснени преди операцията, за да се изчерпят всички терапевтични възможности.
Създаването на изкуствен анус не трябва да бъде окончателно във всеки случай. Например, сега е обичайна практика за много дълбоки чревни премахвания, при които новата шевна връзка се поставя директно върху сфинктера, за да се защити този шев с анус претър. В такива случаи се използва временен (временен или временен) анус претър. След като чревният шев се излекува (около 6 седмици), този анус може да бъде затворен отново при малка операция. След това евакуацията на червата отново работи естествено. Друга възможност за само временен изкуствен анус е при спешни операции поради перфорирано черво или възпалително заболяване на червата. Тук става въпрос за перитонит, така че директното събиране на чревните краища е свързано с риска от счупване на конци. И тук зашиването може да се извърши под защитата на изкуствен анус или последващата операция след заздравяване на перитонита.
Понякога изкуственият анус е създаден само за временно облекчаване на операционната зона. В тези случаи той може да бъде преместен назад след определен период от време.
подувам
Eickhoff, A. et al.: Ранно откриване на колоректален рак. Текуща процедура: колоноскопия, тест за изпражнения, рентгенология. онкология на най-добрите практики 2009, 4: 4-13
Gonzaleza, C.A. & Ribolib, E.: Диета и профилактика на рака: Приноси от европейското проучване за проспективно разследване на рака и храненето (EPIC). В: European Journal of Cancer 2010, 46 (14): 2555-2562
Halle, M. & Schoenberg, M. H.: Физическа активност при профилактика и терапия на колоректален карцином. В: Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (44): 722-727
Програма за онкологични насоки (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-насочен колоректален карцином, дълга версия 1.0, регистрационен номер на AWMF: 021-007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (от юни 2013 г.)
Насоки "Рак на ректума". Препоръки на професионалното дружество за диагностика и терапия на хематологични и онкологични заболявания. Изд. (DGHO) Немско общество по хематология и медицинска онкология, е. V.; Към септември 2012г
Lippert, H.: Анатомия на учебника. 6 преработен Издание 2003, Мюнхен: Urban & Fischer
Papachristofilou, A. & Wicki, A.: Епидемиология, клиника, диагностика и терапия. Тумори на дебелото черво на фокус. В/Fo/Onkologie 2012, 6: 33-39
Porzner, M. & Seufferlein, T.: Неоадювантна и адювантна терапия на ректален карцином. В: Der Gastroenterologe 2010, 5 (5): 404-411
Институт Робърт Кох и Обществото на регистрите за епидемиологичен рак в Германия V. (Ed.): Krebs in Deutschland 2005/2006. Честоти и тенденции. 7-мо издание 2010 г., Берлин
Шнайдер, A.R.J. & Caspary, W. F.: Диагностика на колоректалния карцином. Текущо състояние. В: Der Radiologe 2003, 43 (2): 105-112
Последна актуализация на съдържанието на: 05.12.2013