Терапия на рак на бъбреците DKG

След поставяне на диагнозата рак на бъбреците и определяне на вида на тумора и степента на разпространение на рака, лекарят се съгласява с пациента кои стъпки на лечение са необходими.

бъбреците

Методите за лечение, които са подходящи за лечение на рак на бъбреците, са:

  • хирургия
  • Активно наблюдение
  • Насочени терапии с лекарства („насочени терапии“)
  • Имунотерапия
  • Лъчева терапия (за лечение на дъщерни тумори)
  • Лечение на рецидив
  • Управление на болката

Коя терапия се провежда в конкретен случай зависи по-специално от това доколко е напреднала болестта към момента на поставяне на диагнозата. Но възрастта на пациента и общото здравословно състояние също се вземат предвид при избора на метод на лечение.

Най-важната и решаваща процедура за лечение на рак на бъбреците е операцията. Целта на операцията е напълно да се премахне туморът и по този начин да се излекува болестта. Операцията с лечебно намерение обаче обикновено е възможна само при условие, че туморът е ограничен до бъбреците. Ако туморът вече е засегнал околните тъкани и лимфни възли или дори е образувал дъщерни тумори (метастази) в други органи, операцията обикновено има смисъл само в комбинация с други лечебни мерки. В тези случаи се използват предимно „целенасочени терапии“. Дали ракът на бъбреците наистина може да бъде излекуван трайно с тези лекарства, все още е под въпрос днес; като правило обаче растежът му се забавя или предотвратява.

хирургия

Избраното лечение за бъбречно-клетъчен карцином е операция. С тяхна помощ туморната тъкан трябва да бъде напълно отстранена и болестта да бъде излекувана. Решението в полза на операцията по същество зависи от това дали туморът е ограничен до бъбреците по време на диагнозата или дали вече има метастази в други органи. Обхватът на операцията зависи от стадия на рака. В днешно време, в зависимост от размера и местоположението на тумора, винаги се правят опити за запазване на засегнатия бъбрек.

Ако операцията може напълно да премахне тумора и бъбречната функция е непокътната, не се изисква допълнително лечение.

Премахване на туморния бъбрек
В случай на по-големи или неблагоприятно разположени тумори, премахването на засегнатия бъбрек, включително околната мастна капсула (радикална нефректомия) ще е необходимо и днес. В тези случаи достъпът до бъбреците може да бъде направен чрез коремен разрез или разрез в хълбока. Лапароскопското пълно отстраняване на бъбрека с тумора е оперативно стандартизирано и вече се извършва рутинно в много клиники.

При радикална хирургия лимфните възли в непосредствена близост до бъбрека също се отстраняват (хиларна или регионална лимфаденектомия). Това се прави, за да се отчете точно разпространението на тумора. Широкото, т.е. систематично отстраняване на лимфни възли няма смисъл. Ако се окаже, че туморната тъкан може да бъде напълно отстранена с операцията, обикновено не е необходимо допълнително лечение.

Ако туморът е открит на ранен етап (тумор по-малък от 7 см, без засягане на лимфни възли или метастази), шансовете за възстановяване след операцията са относително добри. Повечето пациенти преживяват дългосрочно и могат да се считат за излекувани. Останалият бъбрек обикновено поема напълно елиминационната функция.

Лечение на метастатичен бъбречен карцином
Около десет процента от пациентите вече имат метастази в лимфните възли и/или органи по време на диагностицирането. В тези случаи премахването само на туморния бъбрек вече не може да доведе до лечение. Независимо от това, в повечето случаи тази операция е предназначена за пациенти с добро общо състояние, така че по-нататъшните мерки за лечение могат да бъдат последвани по-успешно. В допълнение, свързаните с тумори оплаквания и усложнения, като кървене и болка, могат да бъдат облекчени или предотвратени от самото начало чрез отстраняване на бъбреците.

Една операция може да бъде полезна и ако само една друга органна система е засегната от метастази, например белите дробове. След отстраняване на болния бъбрек, лекуващите лекари ще се опитат да премахнат дъщерните тумори при втора операция. По принцип метастатичен бъбречен тумор може да бъде излекуван по този начин. Ако урологът съветва такъв подход, пациентът трябва да бъде лекуван като част от проучване.

Целеви лекарствени терапии

Въвеждането на така наречените целеви лекарства, които се намесват в различни сигнални пътища в туморния метаболизъм и следователно се насочват към злокачествена тъкан, се счита за значителен напредък в лечението на локално напреднал или метастатичен рак на бъбреците. Факторите на растеж като VEGF (съдов ендотелен растежен фактор) и PDGF (тромбоцитен растежен фактор) играят решаваща роля за развитието на бъбречно-клетъчен карцином. Те насърчават растежа на кръвоносните и лимфните съдове, които снабдяват тумора с кислород и хранителни вещества и по този начин дават възможност за по-нататъшно развитие на тумора. В допълнение, растежните фактори гарантират, че туморът е свързан с кръвния поток и по този начин се разпространява в други органи. Прекъсването на ефекта на растежните фактори чрез целенасочени терапии може да спре по-нататъшното развитие на тумора.

Тъй като активните съставки от групата на целевите терапии увреждат предимно туморната тъкан и запазват здравата тъкан, те обикновено се понасят сравнително добре. Независимо от това, лекуващият лекар трябва да е запознат със специфичните странични ефекти на тези лекарства, които в отделни случаи могат да бъдат много стресиращи.

Инхибитор на тирозин киназа сунитиниб
Мултикиназният инхибитор сунитиниб е одобрен за първоначално лечение на напреднал и/или дисеминиран бъбречно-клетъчен карцином. Решението се основава на резултатите от голямо клинично проучване с голям брой пациенти, при което активната съставка успява да забави болестния процес значително по-дълго от имунотерапевтичния интерферон-алфа. Сунитиниб се използва предимно, когато прогнозата е по-благоприятна.

Инхибитор на тирозин киназа сорафениб
Мултикиназният инхибитор сорафениб е одобрен за лечение на пациенти с напреднал бъбречно-клетъчен карцином, когато лечението със сунитиниб, пазопаниб или бевацизумаб с интерферон алфа е неуспешно. Така че сорафениб се използва при "терапия от втора линия", т.е. след неуспех на предишно лечение или като „терапия от първа линия“ при определени пациенти.

Инхибитор на тирозин киназа пазопаниб
Подобно на сунитиниб и сорафениб, пазопаниб също се прилага през устата и е най-младият одобрен представител на инхибиторите на тирозин киназата, вече във второто поколение. Показания са терапия от първа линия с нисък или среден риск. Пазопаниб също се използва предимно, когато прогнозата на пациента е по-благоприятна.

Инхибитор на тирозин киназа акситиниб
Акситиниб може да се приема и като таблетка. Това е най-скоро одобреното целево вещество срещу бъбречно-клетъчен карцином и може да се използва, ако предишна терапия със сунитиниб или цитокин е била неуспешна. Така че това е вещество за терапия от втора линия.

mTOR инхибитор темсиролимус
Друга активна съставка от групата на целевите терапии, която се е доказала като ефективна срещу рак на бъбреците, е така нареченият mTOR инхибитор темсиролимус. Веществото е одобрено за първоначално лечение на напреднал бъбречно-клетъчен карцином при пациенти с лоша прогноза. Одобрението се основава на резултатите от голямо проучване, според което темсиролимус води до значително предимство за оцеляване в сравнение със стандартната терапия с интерферон-алфа. Temsirolimus се прилага интравенозно.

mTOR инхибитор еверолимус
Това вещество се прилага през устата и е одобрено за двуредова терапия след лечение с инхибитори на тирозин киназа (вж. По-горе). Понякога туморите развиват резистентност към инхибиторите на тирозин киназа чрез създаване на нови сигнални пътища или чрез инфилтриране на здрава околна тъкан. По този начин туморните клетки заобикалят недостига на хранителни вещества, причинен от инхибиторите на тирозин киназата. Поносимостта на това вещество изглежда сравнително добра.

Инхибитор на тирозин киназа ленватинибиб
Това вещество е одобрено в комбинация с еверолимус (вж. По-горе) за лечение на пациенти с напреднал бъбречно-клетъчен карцином като терапия от втора линия след предходна терапия с анти-съдов ендотелен растежен фактор (VEGF). Според настоящите германски насоки S3, тази комбинация представлява възможност в описаната ситуация в сравнение със стандартното лечение с ниволумаб или кабозантиниб (вж. По-долу).

Инхибитор на тирозин киназа кабозантиниб
Това орално поглъщаемо лекарство е насочено срещу различни тирозин кинази. Той е одобрен за предварително лекувани пациенти и, съгласно настоящата германска насока S3 от 2017 г., представлява стандартното лечение след неуспех на VEGF в описаната ситуация (като ниволумаб). одобрен среден или висок риск.

Класическа имунотерапия

Съвременна имунотерапия
Те включват вещества, които не атакуват директно тумора, а вместо това принуждават имунната система на пациента да се противопостави на тумора, като „освобождава спирачките на имунната система“. Това инхибиране на имунната система (в крайна сметка медиирано от тумора) може да бъде премахнато от антитела (т.нар. Инхибитори на имунната контролна точка) (имуно-онкологичен активен принцип).
PD-1 антитялото ниволумаб е одобрено след предходна терапия, т.е.в ситуация от втора линия. Може да се предположи, че това лечение може да постигне относително високи нива на отговор при пациенти, лекувани с VEGF-TKI, в сравнение с по-старите схеми от втора линия. Лекарството се прилага като инфузия на всеки две седмици при амбулаторни условия и се понася сравнително добре, дори ако могат да се появят специални имуно-медиирани странични ефекти (дори месеци след терапията), които изискват специален опит от лекуващия лекар.

Основни съображения за целевите терапии

лъчетерапия

Лъчевата терапия действа чрез унищожаване на раковите клетки. При бъбречно-клетъчни карциноми, които са по-малко чувствителни към радиация, лъчението се използва само в напреднали стадии на заболяването за лечение на метастази. Основната му цел е да облекчи дискомфорта и болката. Излекуването на туморното заболяване не е възможно с лъчева терапия.

Как се лекува рецидив?

Ако туморът се появи отново (локален рецидив), ако е възможно, операцията се повтаря. Лекуващите лекари ще обсъдят с пациента предимствата и недостатъците на друга операция. Ако метастази вече са се образували на други места, трябва да се реши дали те могат да бъдат отстранени хирургично. В отделни случаи подобна операция може да бъде полезна и да доведе до дълго оцеляване без тумор. В противен случай ще се вземе решение за прилагане на медикаментозно лечение (целенасочени терапии, имунотерапия).

Управление на болката

В напреднал стадий на рак болката често е във фокуса на пациента, което може значително да намали качеството на живот. Една от най-важните мерки в този случай е ефективното облекчаване на болката. С наличните днес лекарства и методи туморната болка обикновено може да се облекчи добре. Фокусът е върху лечението с болкоуспокояващи, а в случай на много силна болка и с морфин. Терапията за болка е съобразена възможно най-индивидуално със ситуацията на болка на пациента и се извършва в съответствие с препоръките на СЗО. Болничните клиники и палиативните отделения, които се предлагат в много клиники в Германия, имат особено компетентни специалисти в тази област.

В случай на болезнени метастази в костите, насоченото облъчване носи облекчение. В отделни случаи операциите са полезни и за облекчаване на болката и възстановяване на функциите (например, ако става въпрос за ставата).

Укрепващи костите лекарства, така наречените бисфосфонати, също могат да се използват. Те повишават стабилността на костта, като по този начин намаляват болката и са предназначени да предотвратят костни фрактури. Те се дават под формата на инфузии или подкожни инжекции.

Болката, причинена от обширно туморно засягане на скелета, може да се облекчи и чрез така нареченото радионуклидно лечение. Прилагат се радиоактивни вещества, които се натрупват в болната кост и я облъчват отвътре. Това позволява регресия на костните тумори и по този начин облекчаване на болката.

[1] Ljungberg B, Bensalah K., Canfield St. et al.: EAU Guidelines on renal cell carcinoma (2015) Eur Urol 67.5: 913-924
[2] Miller K., Bergmann L., Doehn C. et al.: Интердисциплинарни препоръки за лечение на метастатичен бъбречно-клетъчен карцином (2015) Akt Urol 46: 151-157
[3] Насоки за онкологична програма, насоки за пациентите за лечение на неметастатичен бъбречно-клетъчен карцином, август 2016 г.
[4] Насоки за онкологична програма, насоки за пациентите за лечение на метастатичен бъбречно-клетъчен карцином, август 2016 г.
[5] Програма за онкологични насоки (Германско онкологично общество, Германска ракова помощ, AWMF): Диагностика, терапия и последващи грижи за бъбречно-клетъчен карцином, дълга версия 1.2,2017. Април 2017 г. Регистрационен номер на AWMF: 043/017OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de
[6] Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K et al.: EAU-Guidelines Renal Cell Carcinoma. Актуализация 2017. uroweb.org/ guideline/бъбречно-клетъчен карцином

Последна актуализация на съдържанието на: 04/11/2017