ТЕРАПИЯ НА ДИСПЕПСИЯ (I) - лекарствена телеграма
* Част II, Лечение на функционална диспепсия, следва.
ЧЕСТОТА И ПРИЧИНИ: Честотата на необяснима диспепсия при възрастното население - с широко определение, включително киселини в стомаха - се дава като 10% до 40%.8-ми По-малко от половината от засегнатите посещават лекар за симптомите. До 5% от пациентите в общата практика идват поради диспептични симптоми,1.4 често след период на самолечение с лекарства без рецепта.4-ти
The функционална диспепсия е диагноза на изключване. Най-честата органична причина за диспептични симптоми е пептична язва при 5% до 15% от ендоскопски изследваните пациенти и езофагит при 15% до 20% (до 40%).4.9-11Честотата на рак на стомаха или хранопровода е дадена под 2%.1 По отношение на данните за разпространението на органичните причини за диспепсия, трябва да се има предвид, че те се събират най-вече в подгрупата пациенти, които вече са били насочени за ендоскопска оценка,4-ти и следователно може да представлява надценяване. Други възможни причини за диспептични симптоми са сърдечни и хепатобилиарни заболявания, панкреатит или лекарства като нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) или перорални бисфосфонати. Повечето пептични язви, които не са свързани с инфекция с Helicobacter pylori, се откриват при потребители на НСПВС. Без ефективна стомашна защита годишният процент на язви, включително язвени усложнения при средно 58-годишни пациенти с ревматоиден артрит, приемащи стандартното лекарство напроксен (PROXEN, генерици), е 4,5% в голямо рандомизирано контролирано проучване.12
По-голямата част от изследваните пациенти с диспептични симптоми имат нормални или почти нормални резултати от ендоскопия, в цитираните по-горе проучвания до 70%.4.9-11 Някои от тези пациенти имат неерозивна рефлуксна болест. Диференцирането му от функционалната диспепсия може да бъде трудно на практика. Експертите са съгласни, че гастроезофагеалната рефлуксна болест е, когато симптомите на рефлукс засягат качеството на живот. Обикновено това е така, ако те са поне умерени и/или се срещат повече от веднъж седмично.13 Въпреки това, симптомите на рефлукс и други диспептични оплаквания често се появяват заедно.14-ти Някои от пациентите с функционална диспепсия също имат симптоми на синдром на раздразнените черва, с които функционалната диспепсия също има патофизиологични характеристики.15-ти
Функционалната диспепсия се счита за доброкачествено заболяване. Това обаче може сериозно да повлияе на качеството на живот на пациентите.18.19 Курсът често е хронично повтарящ се.
НЕ ОПРЕДЕЛЕНА ДИСПЕПСИЯ - КОЙТО ТРЯБВА ДА Е ЕНДОСКОПСКИ ПРЕГЛЕД В РАНИЯ ДЕН? Силата на предсказване на диспептичните симптоми за наличието и вида на органичните причини е лоша.4.20 Ендоскопията е златният стандарт за изясняване.1.4 Международните насоки обаче се съгласяват, че рутинното ендоскопско изследване като част от първоначалното лечение на пациенти с диспепсия се препоръчва само при наличие на така наречените алармени симптоми или при възрастни хора.1.3-7.17 Рутинната ендоскопия е скъпа, по-голямата част от гастроскопските находки нямат терапевтични последици и има малък, но категоричен риск от увреждане от изследването.4-ти В една американска насока потенциалът на увреждане с изключително диагностична гастроскопия се оценява на 1: 2600 (сърдечно-белодробни нарушения), 1: 4 200 (перфорации), 1: 10 000 (кървене) и 1: 40 000 (смъртни случаи), макар и въз основа на очевидно по-стари данни.1
Вероятността да се пренебрегне лечим карцином при по-млади пациенти с неусложнена диспепсия, използвайки този подход, е ниска. Ракът на горната част на стомашно-чревния тракт е рядък при по-младите пациенти. В Германия през 2002 г. на един до трима от 100 000 души под 45-годишна възраст е диагностициран рак на хранопровода или стомаха.22-ри Също така не е ясно дали разпространението на рака при по-млади пациенти с неусложнена диспепсия е дори по-високо, отколкото сред общата популация.23.
НЕОТКРИТА ДИСПЕПСИЯ - ЕМПИРИЧНА ТЕРАПИЯ: За по-млади пациенти с необяснима диспепсия без алармени симптоми В допълнение към съветите за възможни промени в начина на живот, като първоначални мерки се препоръчват емпирична краткосрочна терапия с киселинни инхибитори, предимно инхибитори на протонната помпа и тестове за инфекция с Helicobacter (H.) pylori и ерадикация в случай на положителен резултат ("Тестване и лечение").1,4,5,7 Една насока включва и прокинетик сред лекарствата от първия избор.17-ти
Сред най-често препоръчваните Промени в начина на живот включват отслабване и отказ от пушене, алкохол, кафе и шоколад. Тези мерки могат да имат определен смисъл. Например тютюнопушенето, кафето, алкохолът и шоколадът намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер. Мазните ястия и пушенето могат да забавят изпразването на стомаха. Алкохолът може директно да увреди лигавицата на стомаха. Лежането след хранене може да насърчи епизодите на рефлукс.4-ти Трябва да се отбележи обаче, че ползата от диетичните мерки при диспепсия не е систематично изследвана в рандомизирани проучвания. Ако пациентите идентифицират определени храни или фактори на начина на живот като отключващи техните симптоми, те трябва да ги избягват.
Оптималната лекарствена стратегия е неясно. При директни сравнения с общо 3421 пациенти, първоначалната терапия има ефект Инхибитори на протонната помпа (PPI) по-добри от тези с антиациди (Брой, необходим за лечение на [NNT] = 6) или H2-рецепторни блокери (NNT = 5), особено за киселини.24 Най-добре тестваният е омепразол (ANTRA, генеричен) в стандартна доза от 20 mg. Предимството на другите инхибитори на протонната помпа пред омепразола не е адекватно доказано. Прокинетиката не е добре тествана в тази ситуация. В две слабо документирани проучвания с общо 583 пациенти, цизаприд (по-рано: PROPULSIN et al.; A-t 2000; 31: 63), който оттогава е изтеглен от пазара за сърдечни аритмии, действа подобно на инхибитора на протонната помпа омепразол или стратегия за тестване и лечение.4.24-26
Разпространението на H. pylori в Германия е ниско. Според проучване на напречното сечение, публикувано през 2007 г. с 563 тествани лица средно на 47 години, то е 21%.30-ти С намаляването на разпространението пада и надеждността на скрининговите тестове. Фалшиво положителните резултати стават по-вероятни в резултат на ненужната антибиотична терапия.
Като първоначален терапевтичен подход за по-млади пациенти без алармени симптоми, изглежда, че най-разумно е следното: Пациентите, които са успели да се справят с антиациди без рецепта или H2-блокери, могат да продължат тази терапия. За останалите може да се обмисли четириседмична терапия с инхибитор на протонната помпа омепразол (20 mg на ден). Инхибиторите на протонната помпа не са одобрени за лечение на диспепсия, но те са стандартни за това показание въз основа на наличните данни и препоръките в насоки, основани на доказателства. Тестването и ерадикацията на H. pylori са стратегията от втора линия за тези, при които киселинните блокери, включително инхибиторите на протонната помпа, се провалят или симптомите се повтарят (за неблагоприятни ефекти вижте Част II „Лечение на функционална диспепсия“ [следва]).
Другият Продължете според първоначалните стъпки при емпирична диспепсия терапията не се изследва систематично. Откриваме две проучвания, в които участват пациенти с ендоскопски необяснима диспепсия, които са имали отрицателен тест за Helicobacter pylori. В канадско проучване 512 пациенти са рандомизирани да получават омепразол (O) 20 mg веднъж дневно, ранитидин 150 mg два пъти дневно (R; ZANTIC, генерични лекарства), цизаприд (C) 20 mg два пъти дневно или плацебо (P) в продължение на четири седмици. Независимо от отговора, всички пациенти след това трябва да приемат лекарствата, назначени им като спешно лекарство, в продължение на пет месеца. След четири седмици омепразол постига значително по-висока степен на успех от всички други агенти; цизаприд не е по-добър от плацебо (O: 51%, R: 36%, C: 31%, P: 23%; NNT O/P = 4; NNT R/P = 8). След шест месеца степента на отговор в никоя от верумните групи не се различава значително от тази при фалшиви лекарства (O: 44%, R: 41%, C: 40%, P: 35%).31 В китайско проучване със 157 участници, приемането на 30 mg лансопразол (AGOPTON, генерици) на ден в продължение на дванадесет седмици няма предимство пред плацебо.32
Препоръките за насоки варират, особено когато става въпрос за индикация за ендоскопска работа при пациенти с дългосрочна неусложнена диспепсия, които първоначално са били лекувани емпирично. Според британските насоки, ако симптомите се повтарят след първоначалните стъпки (PPI, Test and Treat), трябва да се предпише инхибитор на протонната помпа в най-ниската ефективна доза, ако е възможно като лекарство, основано на нуждите. Ако отговорът е неадекватен, се препоръчва проучване с H2 блокер или прокинетик. Терапията трябва да се проверява поне веднъж годишно.4.5 Американските насоки също така предвиждат да се изпробва двойна доза инхибитор на протонната помпа, ако стандартната доза не успее (например 40 mg омепразол дневно).1
В случай на персистиращи или често повтарящи се симптоми, според канадските насоки, има смисъл да се извърши гастроскопско изследване поне веднъж по време на заболяването.7-ми Дори и тогава вероятността за положителен резултат е много ниска. Валидна причина за разследването обаче може да бъде и притеснението на пациента за евентуално основно заболяване.1
Хроничните или повтарящи се оплаквания в горната част на корема са често срещан проблем в общата практика.
Незабавна ендоскопска обработка се препоръчва при възрастни хора и в случай на алармени симптоми.
◼ Най-честите органични причини са пептични язви и езофагит. При повечето пациенти обаче не може да се открие органична причина. Тук присъства функционална диспепсия, а някои имат и неерозивна рефлуксна болест.
Patients По-младите пациенти с неусложнена диспепсия могат да бъдат лекувани емпирично, поне първоначално. Избраната терапия е краткосрочна употреба на инхибитора на протонната помпа омепразол (ANTRA, генерици). Инхибиторите на протонната помпа не са одобрени за лечение на диспепсия. Тук обаче те са стандартни. На второ място, ако симптомите се провалят или се повтарят, трябва да се обмислят тестове за Helicobacter pylori и ерадикация при заразени пациенти.
◼ Избраното лекарство за повтарящи се симптоми след първоначална емпирична терапия при по-млади пациенти с неусложнена диспепсия е омепразол в най-ниската ефективна доза, ако е възможно като лекарство, ориентирано към търсенето.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.