ТЕРАПЕВТИЧНОТО УПРАВЛЕНИЕ НА ГАЛАНТСКИ НЕВРОЕНДОКРИНЕН ГИГАНТСКИ ТУМОР (НЕТ) - ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ
ТЕРАПЕВТИЧНО МЕНИДЖМЪНТ НА ГИГАНТСКИ НЕВРОЕНДОКРИНЕН ТУМОР НА СТРУМАТА (TNE) - ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ
Д-р Адриан МУРЕСАН 1, проф. Д-р Константин КОПОТОЮ 1, д-р Василе БУД 1, конф. Д-р Дорин МАРИАН, д-р Елиза РУСУ 1, д-р Богдан СУЧИУ 1, д-р Лучиан МАРГИНЕАН 2, д-р Дойна МИЛУТИН 3, Д-р Agota ILYES 3, д-р Tibu MEZEI, Хип SIN 3 ,Д-р Мария ХАЙДУ 4
Хирургична клиника I, Окръжна спешна клинична болница Tg. Муреш
Клиника по радиология, Окръжна спешна клинична болница Tg. Муреш
Лаборатория по анатомопатология, Окръжна спешна клинична болница Tg. Муреш
Патологична лаборатория, Клинична болница Айка, Унгария
РЕЗЮМЕ: В Румъния около 1,3 милиона румънци страдат от рядко заболяване през целия си живот. Въпреки че имат ниско разпространение сред населението, редките заболявания могат да се считат за приоритет на общественото здраве, тъй като последиците от заболяването са многобройни и се проявяват на всички нива (потенциално фатални, увреждащи заболявания, високи икономически и социални разходи и др.).
Стомашните невроендокринни тумори (TNE), главно поради техния метастатичен потенциал, са една от категориите тумори с неблагоприятна еволюция. Поради потенциала за нарастване на обема на някои от клиничните форми на TNE, терапевтичното поведение на тези форми изисква сложен, поетапен и мултидисциплинарен подход. Случаят, представен в тази статия, подкрепя необходимостта от многосекторен подход към управлението на случаи при изключително редки заболявания, като например ситуацията на храносмилателни невроендокринни тумори. Късното представяне, значителният размер на тумора, както и липсата на други предизвикателни симптоми на секреторен тумор, получени от дифузната ендокринна система, изискват интердисциплинарен подход за решаване на случая, с предоперативна химиоемболизация, изключително полезна за намаляване на обема на тумора. Откриването, диагностиката, лечението, наблюдението и последващото наблюдение на случая са имплицитни фази на ефективното управление на случая и развитието на тези фази трябва да се постигне чрез сътрудничеството и активното участие на мултидисциплинарен екип.
Ключови думи: гигантски невроендокринен тумор, терапевтично поведение, мултидисциплинарен подход, казус
Невроендокринните тумори (TNE) на стомашно-чревния тракт са относително редки новообразувания, получени от дифузната ендокринна система (SED) и класифицирани като APUD. Тези новообразувания включват основно панкреатични ендокринни тумори и карциноидни тумори на храносмилателния тракт.
Макар и злокачествени, храносмилателните TNE се развиват бавно, но също така са потенциално метастатични. Представлява хетерогенна група тумори, редки (приблизително 1% от общите злокачествени заболявания), с честота 2-3/100 000 жители/година. [1,2] Те могат да бъдат класифицирани според: местоположението и размера на първичния тумор, степента на тумора, маркерите за клетъчна пролиферация, локалната и съдова инвазивност и производството на биологично активни вещества. [3,4]
По този начин основните видове TNE са:
добре диференцирани ендокринни тумори, характеризиращи се с нисък индекс на злокачественост, които са агресивни главно поради наличието на метастази;
слабо диференцирани ендокринни карциноми, които имат висока степен на злокачественост и лоша прогноза;
смесени ендокринни и екзокринни тумори.
Ендокринните тумори на гастро-ентеро-панкреаса могат да причинят специфични симптоми поради хормонална хиперсекреция. Диагнозата се основава на клинични аргументи, дозиране на хормони, образни методи за откриване на първичен тумор и метастази и сцинтиграфски методи. Златният стандарт обаче е хистологичната диагноза, която трябва да бъде получена, когато е възможно.
Очевидно лечебното лечение е основният дезидерат, но е възможно в много малко случаи, поради откриването в късните етапи, между 40% -70% от пациентите с метастази в черния дроб по време на диагностицирането. [5,6] Хирургичното лечение е единственото лечебно лечение. Често се случва пациентите, присъстващи в спешното отделение (оклузия, апендикуларен синдром), а хистопатологичното изследване впоследствие да открие невроендокринен тумор; в тези ситуации ще се обмисли по-радикална намеса в рамките на онкологичните граници и за оценка на локо-регионалната ситуация.
Ползите от химиотерапията, особено при слабо диференцирани и анапластични форми, при използване на режими, които комбинират етопозид и цисплатин. [5]
Хемоемболизацията се използва при невъзстановима TNE за намаляване на туморната маса, със симптоматично подобрение и подобрена преживяемост.
Клиничната еволюция на тези тумори често е непредсказуема, има определени фактори, които влияят върху прогнозата на тези пациенти [14,15]:
Фактори, свързани с лоша прогноза
1. Наличието на метастази в черния дроб
2. Удължаване на чернодробните метастази
5. Наличие на извънматочен синдром на Кушинг
6. Скоростта на растеж на чернодробните тумори
Фактори, свързани с неблагоприятно клинично протичане и наличие на чернодробни метастази
1. Размер на тумора над 3 cm
4. Време, изминало от появата на симптомите и диагнозата под 3 години
5. Високи серумни нива на гастрин
6. Разположение на панкреаса
7. Резултати от поточната цитометрия (повишена S фаза)
След това представяме случай на стомашен TNE, опериран в нашата клиника.
Клиничен случай: Гигантски стомашен невроендокринен тумор, опериран в хирургична клиника I, Клинична болница за спешни случаи Tg. Муреш
Такъв е случаят с 46-годишен пациент, без други забележими съпътстващи заболявания, който представя на нашата служба за дифузна коремна болка и увеличен обем на корема.
Първоначалната оценка включваше пълната анамнеза и физическия преглед на устройства и системи.
От анамнезата си спомних, че заболяването започна коварно, чрез постепенно увеличаване на обема на корема, последвано от появата на дифузна болка в корема, несистемна, неритмична диета, усилия, позиция или добре установени времеви ориентири.
Общ клиничен преглед при хоспитализация: посредствено общо състояние, нормален пациент, стабилен хемодинамичен и дихателен, афебрилен, кожен и бледоземен лигавици, предизвикващ неопластична импрегнация.
Локален клиничен преглед: подвижен корем с дишане, отпуснат, асиметрично увеличен в обем на нивото на епигастриума и левия хипохондриум, болезнен при повърхностна и дълбока палпация на нивото на епигастриума и левия хипохондриум, където се установява наличие на туморна формация с диаметър около 9 см, подвижна предна част на дълбоката равнина, неточно разграничена, болезнена на допир; запазен чревен транзит; добра храносмилателна толерантност.
Лабораторните изследвания бяха в нормални граници.
Компютърната томография разкрива процес, заместващ пространството, разположен в левия хипохондриум, естествен нехомогенен и постконтрастен, с полилобатен контур, с размери 109/130/189 cm.
На 48 часа предоперативно, след интердисциплинарни дискусии с онколога и интервенционния рентгенолог, беше създадена възможност за извършване на хемоемболизация на лявата стомашна артерия с 5 FU 400 mg, с феморален подход, с пълна оклузия с Tachocomb гранули на артерията. ляв стомах, обективиран за артериографски контрол, за да се намали туморната маса и да се улесни хирургичната санкция (Фигури 1, 2, 3).
Фигура 1. Артериографско доказателство за лявата стомашна артерия, чиито клонове васкуларизират тумора
Фигура 2. Емболизация на лявата стомашна артерия
Фигура 3. Окончателна поява на посттемболизация
Операцията се извършва, като се прави ляв субкостален разрез, който открива гигантски стомашен тумор, който прониква в панкреаса, напречния мезо-дебелото черво и целиакия. Черният дроб и останалите коремни органи имат нормален макроскопски вид. Тотална гастректомия се извършва с термино-латерална езо-йеюнална анастомоза на омега контура, с фистула на Браун (Фигура 4).
Фигура 4. Външен вид на хирургичната резекция
Не са регистрирани специални анестетични проблеми, по време на интервенцията пациентът е с стабилно кръвно налягане.
Следоперативната еволюция беше благоприятна, като възобновяването на транзита на третия следоперативен ден, ентералното хранене започва на 7-ия ден и изписването на 12 дни след операцията.
Резултатът от следоперативното хистопатологично изследване на резекционното парче беше:
стомашен невроендокринен карцином с висока степен на злокачествено заболяване, който инфилтрира цялата стомашна стена, с инвазия и разкъсване на сероза; произвежда метастази в 1/11 лимфни възли с голяма кривина и 1/6 лимфни възли с малка кривина.
След завършване на хистопатологичния резултат, пациентът се изпраща в онкологичната служба, за да извърши химиотерапия.
В момента, 2 месеца след операцията, пациентът е в добро общо състояние и ще се извърши ендоскопия и компютърна томография (Фигури 5, 6, 7, 8, 9).
Фигура 5. Стомашна стена със стомашна лигавица и подлежаща на образуване на тумор (невроендокринен карцином)
Фигура 6. Туморните клетки показват цитоплазмена положителност при имуномаркиране на Chromogranin
Фигура 7. Туморните клетки показват цитоплазмена положителност при имуномаркиране със Synaptophisin
Фигура 8. Туморните клетки показват цитоплазматична положителност при маркирано с пан имуномаркиране
Фигура 9. Туморни клетки, показващи ядрена положителност при имуномаркиране Ki67 (маркирана скорост на пролиферация)
Обсъжданият случай е рядка патология. Това е неопластично заболяване, чиято начална точка са клетките на дифузната ендокринна система (SED).
Невроендокринните тумори (TNE) могат да бъдат спорадични или в множество синдроми на неоплазия (MEN I); рискът човек с роднина от първа степен, страдащ от невроендокринен тумор, е 4 пъти по-висок от този на общата популация; Неотдавнашно проучване на популацията показа, че приблизително 20% от тези с TNE ще развият друга неоплазма през живота си, най-често храносмилателната.
Карциноидните тумори могат да бъдат локализирани навсякъде в храносмилателния тракт, но най-често се намират около илеоцекалната клапа.
Те могат да бъдат асимптоматични или да причинят обструктивни симптоми.
Клиничните симптоми са израз на хормонална хиперсекреция. Веществата, освобождавани от карциноидни тумори, включват: серотонин (неговият метаболит в урината е 5HIAA), хистамин (метаболитът му в урината е метилмидазолоцетна киселина), тахикинини, вещество Р, неврокинин А или невропептид К, които са отговорни за изчерпването и могат да бъдат ранен индикатор за синдрома. карциноид.
Карциноидният синдром обикновено се появява късно в хода на заболяването, при наличие на метастази в черния дроб поради хормонална хиперсекреция и класически се описва като асоциация на зачервяване и диария, рядко пациентите могат да представят и свържат синдром на пелагроид, хрипове или сърцебиене (увреждане на сърцето и белите дробове обикновено се случва след години на развитие на карциноиден синдром) [3,7,8].
Карциноидната криза, характеризираща се с интензивен зачервяване, бронхоспазъм, тахикардия и нестабилност на кръвното налягане, обикновено се утаява от анестетици, интраоперативна мобилизация на тумори или други инвазивни процедури като радиочестотна аблация или хемоемболизация.
Панкреатичният TNE секретира един или повече хормони, или тези, които обикновено се секретират от ендокринни панкреатични клетки (инсулин, глюкагон, соматостатин), или не-панкреатични хормони, като адренокортикотрофния хормон [9]. Най-често срещаният панкреатичен TNE е инсулином. В резултат на хиперсекреция на инсулин пациентите имат симптоматични епизоди на хипогликемия със световъртеж, объркване, зрителни нарушения и дори кома. Дозировката на инсулин и С-пептид потвърждава диагнозата. Глюкагонът е глюкагон-секретиращ тумор с две основни клинични прояви: наличие на мигриращ некротизиращ обрив и диабет (чрез хиперстимулация на гликогенолиза и чернодробна глюконеогенеза, така че хипергликемия), с обикновено високо ниво на инсулин (появата на кетоацидоза е рядка). при тези пациенти). Диагнозата се основава на увеличената доза глюкагон и на демонстрацията чрез образна диагностика на тумор на панкреаса [7,10].
Соматостатиномът често се бърка с аденокарцинома на панкреаса. Клинично пациентите имат обструктивна жълтеница, като туморите са големи. Свързва се с диабет, диария, стеаторея и камъни, дължащи се на застой на жлъчката.
Гастрином (синдром на Zollinge-Ellison) произвежда множество повтарящи се язви, с честа локализация след булбара, повтарящи се след оперативно лечение. Той свързва диарията и стеатореята в резултат на инактивиране на панкреатичните ензими от излишната киселина и езофагита. Диагнозата се основава на дозировката на гастрин.
VIP-мъжът е много рядък тумор, който причинява диария
обилна водниста и изразена хипокалиемия поради хиперсекреция на
вазоактивен чревен пептид (VIP). Диагнозата се поставя чрез VIP дозиране, свързано с изобразяване на тумора чрез образно изследване (хиперваскуларен тумор) [5,11].
При пациент с клинично подозрение за TNE, съгласно настоящите препоръки, хромогранин А и 5HIAA трябва да се дозират по първо намерение и като втора линия на тестове, в зависимост от клиничното подозрение: серумен гастрин, инсулин и пептид С, глюкагон, вазоактивен чревен пептид, соматостатин.
Хромогранин А също се повишава при карциноидни тумори и може да се използва за проследяване на прогресията на заболяването [12,13].
За откриване на първичния тумор е необходим първичен мултимодален подход, включително: CT, MRI, ендоскопия, ехоендоскопия, сцинтиграфия на соматостатинов рецептор (най-чувствителният метод за откриване на метастази и проследяване на резецирани TNE).
Прогнозата за тези тумори е променлива, като в литературата се приема фактът, че най-добрата прогноза по отношение на местоположението е карциноидни тумори в апендикса, след това в низходящ ред: в ректума, тънките черва и стомаха.
Представеният от нас случай е имал незабавна благоприятна еволюция, но изисква допълнително клинично и биологично проследяване.
Особеността на този случай се състои в късното представяне, със значителни размери на тумора, както и липсата на други предизвикателни симптоми на секреторен тумор, получени от дифузната ендокринна система и необходимостта от неговия интердисциплинарен подход, с предоперативна хемоемболизация, изключително полезна за намаляване обем на тумора. Също така изненада беше изненадата на хистопатологичната диагноза. Настоящият случай подкрепя необходимостта от многосекторен подход към управлението на случаи при изключително редки заболявания, като например ситуацията на храносмилателни невроендокринни тумори. Откриването, диагностиката, лечението, наблюдението и последващото наблюдение на случая трябва да се извършват чрез сътрудничеството и активното участие на мултидисциплинарен екип.
1. HEMMINKI K., LI X, Фамилни карциноидни тумори и последващи ракови заболявания: национално епидемиологично изследване от Швеция, Int J. Cancer 94: 444-448,2001
2. LEVI F., Te VC, RANDIMBISON L., Епидемиология на карциноидни новообразувания във Во, Швейцария, Br J. Рак 83: 952-955,2000
3. BAJETTA E., CATENA L., PROCOPIO G., Новата класификация на невроендокринните тумори на СЗО е полезна за избора на подходящо лечение ? Анали на онкологията 16: 1374-80, 2005
4. СОЛЦИЯ Е., КЛОППЕЛ Г., СОБИН ЛХ, Хистологично типизиране на ендокринни тумори, Международна хистологична класификация на туморите на СЗО. Хайделберг: Springer Verlag 2000
5. RAMAGE J.K., DAVIES AHG, ARDILL J., Указания за лечение на гастроентеропанкреатични невроендокринни (включително карциноидни) тумори, Черва 54: 1-16,2005
6. SHEBANI KO, SOUBA WW, FINKELSTEIN DM., Прогноза и оцеляване при пациенти с карциноидни тумори на стомашно-чревния тракт. Ан. Surg. 229: 815-21,1999
7. HOLDCROFT A., Хормони и червата, Br. J. Anaesteh 85: 58-68.2000
8. SOGA, J., YAKUWA, Y., OSAKA, M., Карциноиден синдром: статистическа оценка на 748 докладвани случая J. Exp. Clin. Рак Res 18: 133-41,1999
9. CHESLYN CURTIS, S., SITARAM, V., WILLIAMSON, R.C., Управление на нефункциониращи невроендокринни тумори на панкреаса, Br. J. Surg. 80: 625 до 7.1993
10. DEBAS, H.T., MULVIHILL, S.J., Невроендокринни чревни новообразувания. Важен урок от необичайни тумори . Arch surg 129: 965-71,1994
11. ТОМАСЕТИ, П., МИГЛИОРИ, М., ЛАЛИ, С., Епидемиология, клинични особености и диагностика на гастро-ентеро-панкреасни ендокринни тумори. Ann Oncol 12: S95-9,2001
12. ERIKSSON, B., OBERG, K., StRIDBERG, M., Туморни маркери при невроендокринни тумори. Храносмилане: 62: 33-8,2000
13. GRANBERG, D., WILANDER, E., STRIDSBERG, M., Клинични симптоми, профили на хотмон, лечение и прогноза при пациенти със стомашни карциноиди. Черва 43: 223-8,1998