Терапевтични възможности при пациенти с диабет и хронично напреднало бъбречно заболяване - Journal
Терапевтични възможности при пациенти с диабет и хронично напреднало бъбречно заболяване
Д-р Джорджиана Дицу1,5, ръководител на работата. унив. Д-р Anca Pantea Stoian 2,5, ас. унив. Д-р Роксана Адриана Стойка 2.5, доцент Д-р Силвиу Пицуру 2.6, доц. Д-р Andra Suceveanu4,7, доц. Д-р Корнелия Ниципир, 2.8, Лилиана Флорина Андроначе2.9, д-р Григорина Митрофан1.5, проф. Унив. Д-р Кристиан Серафинчану 2.5
1 Институт „Пол Паулеску”, Букурещ, Румъния, 2 Университет по медицина и фармация „Карол Давила” Букурещ, Румъния, 3 Спешна болница „Елиас”, Букурещ, Румъния, 4 Медицински факултет, Университет „Овидий”, Констанца, Румъния, 5 Диабет, хранене, Метаболитни заболявания, 6Професионална организация и медицинска практика-Неправомерни практики, 7Гастроентерология, 8Онкология, 9 Чужди езици
Получено: 3.04.2018 г. • Прието за публикуване: 21.05.2018г
Диабетът тип 2 е една от водещите причини за хронични бъбречни заболявания. Терапевтичните възможности за лечение на диабет при пациенти с хронично бъбречно заболяване са ограничени поради намалената скорост на гломерулна филтрация и последващи рискове от асоциирането на антидиабетни агенти.
Тази статия представя аспекти на терапевтичното управление на пациент с диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване, за който пероралните антидиабетни средства вече не са възможни и които след започване на инсулиновата терапия и промяна в начина на живот значително се подобряват. метаболитни параметри.
Ключови думи: диабет, хронично бъбречно заболяване, антидиабетна терапия
МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА
КЛИНИЧНИ УРОЦИ
Терапевтични възможности при пациенти с диабет и хронично бъбречно заболяване в напреднал стадий
Захарният диабет тип 2 представлява водеща причина за хронични бъбречни заболявания в световен мащаб. Терапевтичните възможности за лечение на диабет при пациенти с хронично бъбречно заболяване са ограничени поради намалената скорост на гломерулна филтрация и впоследствие свързаните рискове от антидиабетни средства.
Тази статия представя терапевтичното управление на захарен диабет тип 2 при пациентка с диагноза хронично бъбречно заболяване. Пероралните антидиабетни средства вече не бяха възможност за нея и след започване на инсулинова терапия и промяна на начина на живот метаболитните параметри значително се подобриха.
Ключови думи: захарен диабет, хронично бъбречно заболяване, антидиабетна терапия
Въведение
В световен мащаб диабетът тип 2 (диабет тип 2) е една от водещите причини за хронично бъбречно заболяване (ХБН) (1,2). Целите на терапията може да са трудни за постигане поради ограничените възможности за лечение, дадени от намалената скорост на гломерулна филтрация. Най-важният страничен ефект е хипогликемията. От друга страна, благоприятният гликемичен контрол при пациенти с диабет тип 2 е от съществено значение за намаляване на риска от усложнения (микроваскуларен и макроваскуларен) и за намаляване на прогресията на BCR (3,4). Съществуват значителни ограничения за употребата на тиазолидиндион, метформин, сулфонилурейни продукти, агонисти на GLP-1 и инхибитори на SGLT2 в контекста на асоциирането на BCR с DM (5-7).
Описание на случая
62-годишен пациент, пенсионер (учител), от селски райони, с диабетна наследственост (баща е имал диабет тип 2), с макрозомален плод (4100g), известен като диабет тип 2 в еволюция от 2008 г. в момента на лечение с орални антидиабетни средства, беше представена в клиниката по диабет на института „NC Paulescu“, Букурещ.
Причините за хоспитализация бяха: високи гликемични стойности, лека хипогликемия около 10 часа сутринта в дните, когато той прилага гликлазид, но пропуска закуската и парестезиите в "чорапа" в долните крайници двустранно предимно нощно.
Пациентът не спазва диетата си и има заседнал начин на живот. Свързан с хипертония III степен (2007), исхемична болест на сърцето - ангина при упражнения (2013), хроничен пиелонефрит, повтарящи се инфекции на пикочните пътища, дислипидемия с хиперхолестеролемия (2008), степен I затлъстяване, холецистектомия (2013).
Последният препоръчителен режим на лечение е метформин 100 mg, 2 cp/ден, гликлазид 60 mg 2 cp/ден, аторвастатин 10 mg, 1 cp/ден и индапамид 1,5 mg, 1 cp/ден.
Маса 1. Стойностите на параметрите, които определят метаболитния баланс, бъбречната функция и лечението в историята на пациента
| Годината | |||||||
| Параметър | 2008 г. | 2013 | 2015 г. | 2016 г. | |||
| Кръвна захар на гладно | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Глюкоза в кръвта след хранене | * Господин. | 198 | * Господин. | * Господин. | |||
| G (кг) | 89 | 84 | 89 | 93 | |||
| ИТМ (kg/m 2) | 31.52 | 29.76 | 31.53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| RFG (ml/min) | 60 | 60 | * Господин. | господин | |||
| Общ холестерол | 224 | 198 | * Господин. | 258 | |||
| Препоръчителна терапиясложно | |||||||
| метформин | 2g/ден | ||||||
| гликлазид | 60mg/ден | 120 mg/ден | |||||
Клиничният преглед разкрива височина 168 см, тегло 93 кг, ИТМ 32,95 кг/м2, коремна обиколка 102 см, BP = 130/75 mmHg, AV = 86 удара в минута, парестезии в „чорапа“ и намалена топлинна и болезнена чувствителност на нивото на долните крайници двустранно, без други изменения.
Лабораторни биологични тестове разкриват кръвна глюкоза на гладно от 236 mg/dl, HbA1c от 9,7%, общ холестерол = 245 mg/dl, LDLc = 157,6 mg/dl, триглицериди = 287 mg/dl, HDLc = 39 mg/dl dl (лекуван с аторвастатин 10 mg/ден), серумен креатинин = 1,5 mg/dl, eRFG (MDRD) = 35 ml/min/1,73 m2, съотношение албумин/креатинин в урината = 51 mg/g crea/ден, стерилна урина.
Извършено е изследване на очно дъно, което потвърждава наличието на средна непролиферативна диабетна ретинопатия и в двете очи.
Индексът на глезена и ръката имаше двустранна стойност 1.
В потвърждение на лабораторните анализи с параклиничните открихме при този пациент наличие на микросъдови усложнения: средна непролиферативна диабетна ретинопатия, дистална симетрична чувствителна диабетна полиневропатия и хронично бъбречно заболяване G3bA2 KDIGO (RFG = 42ml/min/1,73m2) и на фона на хроничен пиелонефрит).
Представеният случай представя пациент с диабет тип 2, лекуван с перорални антидиабетни средства с гликемична вариабилност, с лош гликемичен контрол (HbA1c 9,2%), свързан със затлъстяване и атерогенна дислипидемия, с микроваскуларни усложнения (полиневропатия и диабетна ретинопатия) (исхемична болест на сърцето), вече установено, при което се открива eRFG от 35 ml/min/1,73 m2.
При пациенти с диабет тип 2, усложнени от напреднало хронично бъбречно заболяване, възможностите за лечение са относително ограничени и лечението на такива случаи е истинско предизвикателство за лекарите (7, 11-13). По този начин има спешна нужда от проучвания, които биха могли да докажат безопасността на новите перорални и инжекционни антидиабетни средства за напреднали бъбречни заболявания.
Друг проблем възниква от клиничната инерция при започване на инсулинова терапия. Това често се дължи както на пациента, така и на лекаря. В този контекст психологическата оценка и консултирането са важни аспекти, които трябва да бъдат част от интегрираното управление на пациента с диабет. Лекарят често избира да отложи започването на инсулинова терапия именно защото пациентът не се подчинява, тревожи се и, от друга страна, в амбулаторното отделение времето за консултации не е достатъчно за необходимото терапевтично образование. Освен това психологът, който трябва да бъде част от разширения интердисциплинарен екип, често не съществува.
Медицинската сестра и диетологът могат да помогнат на пациента с няколко часа обучение по правилно проследяване на кръвната захар, възприемане на здравословен начин на живот и прилагане на хранителна интервенция (9, 10). За съжаление, както преподавателят, така и диетологът не се намират в амбулаторното отделение, най-често дори в специализирани медицински клиники, и следователно тези аспекти на образованието също стават отговорност на лекаря, който ще обърне твърде малко внимание на други елементи. съществени промени, които могат радикално да променят хода на заболяването (10, 12, 13).
Конфликт на интереси: не съществува
Благодарности: Всички автори имаха еднакъв принос към тази статия
Библиография
МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА
КЛИНИЧНИ УРОЦИ
Терапевтични възможности при пациенти с диабет и хронично бъбречно заболяване в напреднал стадий
Въведение
Описание на случая
Пациентът, жени на 62 години, пенсиониран, бивш учител, от селските райони, с наследствен диабет (бащата е имал T2DM), с макрозомичен плод (4100g), е бил диагностициран с T2DM десет години преди настоящия прием, до кога тя е следвала перорално антидиабетно лечение. След подписване на формуляра за информирано съгласие, тя беше приета в Диабетната клиника на Националния институт по диабет, хранене и метаболитни заболявания „NCPaulescu“ в Букурещ, Румъния, като твърди, че сутрин има повишени гликемични стойности, лека хипогликемия (в контекста на приложение на гликлазид и пропуск на закуската) и типична двустранна парестезия на долните крайници, с нощно преобладаване. Струва си да се спомене, че пациентът не е спазил хранителните препоръки; тя води заседнал начин на живот и умишлено отказва да започне инсулинова терапия, факт, който усложнява основната патология. От личната си патологична история тя споменава: артериална хипертония от трета степен (2007), исхемична сърдечна болест - ангина на усилието (2013), хроничен пиелонефрит, повтарящи се пикочни инфекции, дислипидемия с хиперхолестеролемия (2008), затлъстяване от първа степен, холецистектомия (2013) ).
Последният препоръчителен режим на лечение е метформин 100 mg 2cps/ден, гликлазид 60 mg 2cps/ден, аторвастатин 10 mg 1 cp/ден и индапамид 1,5 mg 1cp/ден.
В таблица 1 са показани дискретни стойности на някои параметри, свързани с метаболитния баланс, бъбречната функция и лечението от анамнезата на пациента.
При клиничен преглед пациентът тежи 93 kg, BMI е 32,95 kg/m 2, коремна обиколка 102 cm, кръвно налягане 130/75 mmHg, сърдечен ритъм 86 bpm, парестезия „чорап”, ниска термична и болезнена чувствителност на нивото и на двете. долни крайници, без допълнителни модификации. Биологичните лабораторни изследвания разкриват гликемия на гладно от 236 mg/dl, HbA1c от 9,7%, смесена дислипидемия (общ холестерол 245 mg/dl, LDLc 157,6 mg/dl, триглицериди 287 mg/dl, HDLc 39 mg/dl) при лечение с аторвастатин 10 mg/ден, синдром на задържане на азот (серумен креатинин 1,5 mg/dl, GFR (MDRD) = 35 ml/min/1,73 m2), съотношение албумин/уринарен креатинин = 51 mg/g креатинин/ден, стерилна култура на урина. Изследването на очното дъно разкри наличието на средна непролиферативна диабетна ретинопатия и в двете очи. Определянето на индекса на глезена и ръката регистрира стойност 1, двустранно.
В потвърждение на резултатите от лабораторните тестове с клиничните се установява наличие на микросъдови усложнения: средна непролиферативна диабетна ретинопатия, симетрична дистална сензорна диабетна полиневропатия и хронично бъбречно заболяване G3bA2 KDIGO (GFR = 42ml/min/1,73m 2) от смесена етиология: диабет с подлежащ хроничен пиелонефрит
Таблица 1. Дискретни стойности на параметри, свързани с метаболитен баланс, бъбречна функция и лечение от историята на пациента
| Година | |||||||
| параметър | 2008 г. | 2013 | 2015 г. | 2016 г. | |||
| Гликемия на гладно | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Гликемия след хранене | * M.D. | 198 | * M.D. | * M.D. | |||
| W (кг) | 89 | 84 | 89 | 93 | |||
| ИТМ (kg/m 2) | 31.52 | 29.76 | 31.53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| GFR (ml/min/1,73 m 2) | 60 | 60 | * Господин. | господин | |||
| Общ холестерол | 224 | 198 | * Господин. | 258 | |||
| Лечение | |||||||
| метформин | 2g/ден | ||||||
| гликлазид | 60mg/ден | 120 mg/ден | |||||
* d.l. = липсващи данни * M.d. = липсващи данни
дискусии
Предложеният случай представя пациентка с T2DM, свързана с ХБН (eGFR = 35ml/min/1,73m 2), затлъстяване, атерогенна дислипидемия, микросъдова (диабетна полиневропатия и ретинопатия) и макроваскуларни усложнения (коронарна артериална болест). Тя е била лекувана с перорални антидиабетни средства, с които не е постигнала гликемичен контрол (HbA1c 9,2%).
За този пациент оптималните препоръки включват терапевтична интервенция, която може да осигури трайно намаляване на HbA1c с приблизително 2% (7-7,5%), с избягване на тежка хипогликемия. Това би било от полза в световен мащаб и би осигурило сърдечна и бъбречна безопасност с неутрален/благоприятен ефект върху липидния профил, кръвното налягане и теглото, ограничавайки развитието на усложнения, отсъстващи/намалени неблагоприятни ефекти (избягвайки тежки хипогликемии) и, разбира се, което трябва осигурете повишено придържане към лечението (Таблица 2).
Фигура 1. Гликемична тенденция на гладно по време на хоспитализация след започване на инсулинова терапия
Терапевтичните цели са обобщени в таблица 2. Съгласно тези цели са дадени следните препоръки. Промяна на заседналия начин на живот с физически упражнения от минимум 150 минути на седмица, разпределени в поне три дни в седмицата, с почивки не по-дълги от два дни между упражненията (ходене, каране на велосипед и плуване).
Заключения
В случай на пациенти със захарен диабет с усложнения на напреднало хронично бъбречно заболяване, терапевтичните възможности са относително ограничени и управлението на такива случаи е истинско предизвикателство за лекарите (7, 11-13). По този начин има настоятелна необходимост от проучвания, които биха могли да докажат безопасността на новите перорални и инжекционни антидиабетни средства в случаи на напреднала бъбречна болест. Друг проблем възниква от клиничната инерция при започване на терапия с инсулин. Често се дължи както на пациента, така и на лекаря. В този контекст психологическата оценка и консултирането са важни аспекти, които трябва да бъдат част от интегрираното управление на пациента със захарен диабет.
Лекарят често избира да отложи началото на инсулиновата терапия именно защото пациентът не се подчинява, тревожи се и, от друга страна, амбулаторно, времето за консултации не е достатъчно за терапевтично образование. Нещо повече, психологът, който трябва да бъде част от разширения интердисциплинарен екип, често не съществува. Медицинската сестра и диетологът могат да помогнат на пациента с няколко часа обучение по точното проследяване на кръвната захар, възприемането на здравословен начин на живот и прилагането на хранителната интервенция (9-10). За съжаление и двете не се намират в амбулаторната клиника, най-често дори в специализирани медицински клиники и следователно тези аспекти на образованието стават отговорност и на лекаря, който следователно ще обърне твърде малко внимание на други съществени елементи, които може да промени коренно развитието на болестта (10, 13-14).
Позоваванията са същите като в румънската версия на тази статия.
Конфликт на интереси: нито един
Получено: 3 април 2018 г.
приети: 21 май 2018 г.
признания: Всички автори имат еднакъв принос.