Терапевтични препоръки при шизофрения при деца и юноши
Терапевтични препоръки за шизофрения при деца и юноши
Първо публикувано: 15 ноември 2017 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Псих.50.3.2017.1228
Резюме
Шизофренията е заболяване, което започва в детството или юношеството при една трета от възрастните, диагностицирани с шизофрения. Нивото на увреждане на функционирането и качеството на живот е високо, поради което е важно да има ранна диагностика и кратка продължителност на нелекуваната психоза.
Изборното лечение при шизофрения и психотични разстройства е представено от антипсихотици, като антипсихотиците от второ поколение са предпочитани поради по-малко тежки странични ефекти. Клозапин може да се използва за лечение на резистентна шизофрения, докато електроконвулсивната терапия може да се използва като допълнително лечение за антипсихотични лекарства. Видът на психотерапията, препоръчан от клиничните насоки, е представен от психообразование, със семейно участие и когнитивно-поведенческа психотерапия, на различни етапи на разстройството, за да се подобри придържането към лечението, да се предотврати рецидив и да се предложи подкрепа на семействата за приемане на диагнозата и подобряване на качеството. на живота.
Обобщение
Шизофренията е заболяване, което започва в детството или юношеството при поне една трета от диагностицираните възрастни. Нивото на увреждане на функционирането и качеството на живот е високо, така че е важно диагнозата да е ранна и продължителността на нелекуваната психоза да е възможно най-кратка.
Избраното лечение при психотично разстройство и шизофрения е антипсихотично лекарство, като антипсихотиците от второ поколение са предпочитани поради по-малко тежки странични ефекти. Клозапин се използва за резистентна към лечение шизофрения, докато електроконвулсивната терапия може да се използва като допълнителна терапия към антипсихотични лекарства.
Препоръчаната от клиничните насоки психотерапия е психообразование с участието на семейството и когнитивно-поведенческа терапия, прилагана в различни стадии на заболяването, за подобряване на придържането към лечението, за предотвратяване на рецидиви и за подпомагане на семейството при приемането на диагнозата и подобряване на качеството на живот.
Шизофренията има разпространение от 1% в световното население (1), докато психотичните разстройства имат доживотно разпространение сред възрастното население от 2-3% (2). Една трета от възрастните, диагностицирани с шизофрения, имат началото на разстройството преди 20-годишна възраст, а около 1 на 500 юноши на 18 години е диагностициран с психотично разстройство (2) .
Началото в детството, преди 13-годишна възраст, е рядко, като е по-тежка форма на шизофрения с ранно начало, с начало в юношеска възраст или в млада зряла възраст. Преморбидният статус на детето е засегнат повече, има повишено разпространение на нарушения в развитието. Това означава, че към 70-те години на миналия век всеобщото разстройство в развитието е включено в термина „детска психоза“, заедно с шизофренията. Това се променя през следващите години, когато се установява разликата между разстройствата от аутистичния спектър и шизофренията (1,2). .
Въпреки това, все още е трудно да се установи диагнозата на психотично разстройство при пациенти, диагностицирани с широко разпространено разстройство на развитието. Международната асоциация за детска и юношеска психиатрия и асоциирани професии (IACAPAP) препоръчва диагностицирането на психотично разстройство да се извършва само при наличие на халюцинации или заблуди, като се има предвид, че дезорганизираното поведение не е достатъчно (2) .
В същото време слуховите халюцинации не са необичайни за децата, посещаващи детски психиатрични служби. Доказано е, че халюцинациите са по-чести при тези с диагноза тревожност, депресия, дисоциативно разстройство, невнимание или хиперактивност, посттравматично стресово разстройство или такива с дисфункционално семейство (2) .
За ранно откриване и превенция са правени опити за установяване на рискови фактори, които биха могли да идентифицират деца и юноши с най-висок риск от развитие на психотично разстройство или шизофрения. Тези фактори са известни като състояния на „високорисков психичен статус“ или „много висок риск“ и са представени от наличието на краткосрочни периодични психотични симптоми, отслабени положителни симптоми, търсене на помощ или комбинация от индикатори за семеен риск и скорошно влошаване на функционирането. . Въпреки това прогнозата за шизофрения въз основа на тези фактори е скромна (3) .
Въпреки че съществуването на шизофрения при деца и юноши все още е било обсъждано преди 90-те години, сега се използват същите диагностични критерии, както при възрастните, като се отбелязва, че ранната шизофрения има коварен начало, по-голяма дезорганизация в мисленето и повече симптоми. отрицателни, а халюцинациите, които преобладават при децата, са слухови (3,4) .
Що се отнася до лечението, отново се водят спорове за подходящото време за започване на лечение или лечение. Правени са опити за предотвратяване или забавяне на прехода към психоза при деца и юноши с високи рискови фактори, но антипсихотичните медикаменти не са показали, че са по-ефективни от когнитивно-поведенческата или плацебо терапията за предотвратяване на прехода към психотично разстройство. Доказано е обаче, че когнитивно-поведенческата терапия намалява степента на преход към психоза на 12 месеца, но не подобрява психосоциалното функциониране (2,3,5). Насоките на NICE препоръчват антипсихотичните лекарства да не се използват при юноши с преходни или атенюирани психотични симптоми, за да се предотврати преходът към психоза (6) .
Ω - 3 мастни киселини са проучени като допълнителна терапия и е доказано, че забавят появата на психоза при високорискови пациенти в рандомизирано клинично проучване, което все още не е репликирано (5,7,8) .
Антипсихотиците са в основата на медикаментозното лечение. Изборът на антипсихотик трябва да вземе предвид предпочитанията на семейството и, доколкото е възможно, на пациента и наследствената история (сърдечно-съдови заболявания, дислипидемия, диабет, хипертония или затлъстяване).
Атипичните (второ поколение) антипсихотици се препоръчват като лечение от първа линия, като се има предвид, че те имат по-малък риск от причиняване на странични ефекти и имат по-добър резултат при лечението на остра психоза.
Лечението започва с ниски дози и се увеличава бавно, за да се избегнат странични ефекти. Ако няма отговор на лечението след две седмици, при подходяща доза, се обмисля модифициране на терапевтичния режим чрез промяна на антипсихотика или увеличаване с друг клас лекарства (2) .
Въпреки че антипсихотиците не се различават много по ефикасност, разликата е в случай на странични ефекти (Таблица I). Те могат да доведат до значително увеличаване на теглото (8 килограма при лечение с оланзапин в продължение на 12 седмици) или до появата на екстрапирамидни признаци (халоперидол или високи дози рисперидон,> 4 mg). Те могат също да доведат до хиперпролактинемия и галакторея (рисперидон, амисулприд и халоперидол). Пролактинът се увеличава най-малко при лечение с арипипразол (който може да намали нивата на пролактин) и кветиапин. Арипипразол може да доведе до акатизия, но заедно с рисперидон успокоява по-малко от халоперидол, оланзапин, клозапин или кветиапин (3) .
Доказано е, че клозапин превъзхожда халоперидол и оланзапин, но употребата му се препоръчва само при устойчива на лечение шизофрения, като терапия от трета линия. Препоръки за употребата на клозапин са: неуспех в отговор на лечение с поне два антипсихотици от различни класове, поне един нетипичен, използвани 4-6 седмици при подходящи дози или значителни странични ефекти, настъпили при използването на типичен антипсихотик (2,3 ). Препоръчва се също така за намаляване на риска от повтарящо се суицидно поведение при пациенти с шизофрения или шизоафективно разстройство (9). Лечението с клозапин трябва да бъде внимателно наблюдавано чрез седмични лабораторни тестове през първите 18 седмици, с повишено внимание, когато неутрофилите падат под 2/10 9/литър и прекратяване, ако неутрофилите падат под 1,5/10 9/литър (2,3) .
За да се предотвратят екстрапирамидни странични ефекти, като паркинсонизъм или акатизия, се препоръчват ниски дози антихолинергични медикаменти, които трябва да бъдат преоценени при промяна на дозите на антипсихотика. В същото време някои пациенти може да се нуждаят от b-блокери (акатизия), тимостабилизатори, антидепресанти или бензодиазепини (безсъние, акатизия). Бензодиазепините също са предпочитаното лечение за кататония (1,2,3) .
Ръководството за NICE препоръчва продължаване на лечението поне два месеца след първия психотичен епизод, докато IACAPAP препоръчва лечение поне 12 месеца след отслабване на симптомите (2,6) .
В случай на намалено спазване на лечението, могат да се обмислят дългодействащи инжекционни антипсихотици (LAI). В литературата не са докладвани рандомизирани клинични проучвания, но има седем съобщения за употребата на LAI при лечението на юноши под 18-годишна възраст с диагноза шизофрения или биполярно афективно разстройство, които предполагат подобрение в ежедневното функциониране и тежестта на симптомите (10) .
За да се предотврати появата на метаболитен синдром, затлъстяване и диабет, е необходимо да се следи преди и по време на лечението теглото, индекса на телесна маса, коремната обиколка, кръвната захар, триглицеридите, холестерола, HDL-холестерола, LDL-холестерола, кръвно налягане, пролактин и хормони на щитовидната жлеза.
В Румъния лекарствата, препоръчани от протоколите, разработени от Министерството на здравеопазването за лечение на шизофрения, са палиперидон и арипипразол за юноши над 15 години и клозапин за юноши над 16 години.
Електроконвулсивната терапия се използва за лечение на тежки психотични разстройства при пациенти с интелектуални увреждания, за лечение на психотични разстройства, рефрактерни на медикаментозно лечение, особено когато има афективни симптоми или кататония, ако положителните симптоми не реагират на подходяща доза антипсихотик или с клозапин също не са работили при шизоафективни разстройства или в първия психотичен епизод, ако те не реагират на подходящо фармакологично лечение (1,11) .
Що се отнася до психотерапията, има малко проучвания, проведени върху педиатричната популация с диагноза шизофрения.
Ръководството на NICE препоръчва семейните интервенции да включват детето или юношата, ако е възможно, да продължат между 3 месеца и една година, да имат предвидени поне 10 сесии, да вземат предвид предпочитанията на семейството към единична или многофамилна интервенция, да вземат предвид помислете за връзката между роднини и дете/юноша с диагноза шизофрения (6) .
Не е доказано, че семейната намеса е полезна за предотвратяване на рецидиви (6), но родителите трябва да бъдат информирани както за разстройството, така и за това как влияе на мисленето и как да поддържат балансирано ниво на емоционална изразителност не ускорява рецидиви (2), как да се възползвате от уменията за решаване на проблеми и как да управлявате кризисни ситуации (6), а пациентите трябва да се възползват от психообразованието (1,12). Това ще подобри качеството на живот, ще разбере разстройството, възможностите за лечение и ще обучи социални умения, стратегии за решаване на проблеми, превенция на рецидив и ще насърчи придържането към лечението (1,12). .
Когнитивно-поведенческата терапия (CBT) при лечението на психоза е проучена в приблизително 30 рандомизирани клинични проучвания, имащи по-голямо въздействие след стабилизиране на симптомите (13). Едно проучване обаче показва, че когнитивно-поведенческата терапия е по-малко ефективна за млади хора под 21 години, отколкото поддържащото консултиране (3). Той обаче е ефективен за управление на остатъчни симптоми, като оспорва заблужденията и намира стратегии за справяне, за да сведе до минимум въздействието на халюцинациите (2) .
CBT се провежда в продължение на най-малко 16 сесии, така че юношите и децата да могат да правят връзки между своите мисли, чувства или действия и минали или настоящи симптоми и функциониране в ежедневието. Възприятията, вярванията и разсъжденията за целевите симптоми трябва да бъдат преоценени, като същевременно се опитвате да разберете и нормализирате преживяването, което преживявате, като наблюдавате симптомите и емоциите, свързани със симптомите и тяхното повторение, насърчавайки алтернативни стратегии за справяне с целевите симптоми., намалявайки усещането за стрес, което подобрява функционирането (6) .
Ръководството за NICE препоръчва да се обмисли арт терапия (танцова, арт или музикална терапия, драматична терапия) за подобряване на негативните симптоми, по време на острата фаза или по-късно, но в болнични условия. Арт терапията се извършва в групи и съчетава психотерапевтични техники с дейности, предназначени за насърчаване на творчеството. Тя позволява на децата и юношите да преживяват по различен начин и да развиват нови начини за общуване с другите, да изразяват и организират своя опит по естетически начин и да приемат и разбират емоциите, възникнали по време на творческия процес ( 6) .
Не се препоръчват консултации или поддържаща психотерапия, придържаща се терапия или рутинно обучение по социални умения за деца и юноши с диагноза шизофрения или психотично разстройство (6) .
Ранната диагноза е изключително важна, тъй като е известно, че продължителността от началото на симптомите до началото на лечението е отрицателен предсказващ фактор за дългосрочна инвалидност и затруднение при лечението на симптомите, засягаща ремисията на симптомите, отговора на лечението, качеството на живот и психосоциално функциониране.