Терапевтични препоръки при лечението на депресия при деца и юноши
Терапевтични препоръки за лечение на депресия при деца и юноши
Първо публикувано: 18 юни 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Псих.53.2.2018.1784
Резюме
Обобщение
Въведение
Основното депресивно разстройство има разпространение от около 5% в юношеството (1). Според някои автори, в детска възраст тя има разпространение от 2%, а в юношеска възраст от 4% до 8% (2). Разпределението на пола е 1: 1 в детска възраст, след това промени в юношеството, рискът от развитие на депресивен епизод се удвоява, особено при жените. Изчислено е, че приблизително 5-10% от хората на възраст под 18 години страдат от клинично депресивни симптоми (2) .
За да бъде диагностициран с депресивен епизод, детето или юношата трябва да са имали персистиращо афективно разстройство поне две седмици, проявяващо се от раздразнителност, депресия, загуба на интерес и удоволствие. Може да присъстват и други симптоми, като: суицидни идеи, автолитични опити, промени в апетита (повишен или намален апетит), наддаване или загуба на тегло, нарушения на съня, преувеличено чувство за вина, ниско самочувствие, ниска работоспособност, нарушения на концентрацията, умора (2). Необходимо е повишено внимание при децата, тъй като клиничната картина при депресия може да се прояви и чрез емоционална лабилност, раздразнителност, ниска толерантност към фрустрация, гърчове, социално отдръпване (2,3). И децата, и юношите имат способността да се радват на положителни събития в краткосрочен план, за разлика от възрастните, диагностицирани с депресивно разстройство, които вече нямат емоционална реактивност. В същото време може да има различни соматични оплаквания от деца и юноши, но докато последните също имат повишена чувствителност към отхвърляне, и двете категории имат затруднения в поддържането на взаимоотношения (3) .
Рисковите фактори за развитие на депресивно разстройство бяха класифицирани в четири категории: биологични, психологически, семейни и социални. Биологичните рискови фактори са представени от: наследствена история на депресия, употреба на психоактивни вещества или алкохол на родители, наследствена история на биполярно разстройство, женски пол, пубертет, хронични медицински разстройства, лична история на депресия. Психологичните рискови фактори са: коморбидни психични разстройства (тревожност, особено посттравматично стресово разстройство, употреба на психоактивни вещества, хиперкинетично разстройство с дефицит на внимание, хранителни разстройства), отрицателен когнитивен стил, ниско самочувствие, невротизъм, травма, скръб и значителна загуба. . Семейните рискови фактори са представени от: насилие, пренебрегване, психични разстройства на родителите, конфликт между родители и дете, негативен стил на възпитание, проявен чрез отхвърляне или неучастие. Социалните рискови фактори са представени от тормоз, престъпно поведение, институционализация, скитничество (2,3) .
Суицидните мисли са често срещани сред младите хора, като депресията е най-важният рисков фактор. Рискът се увеличава, ако има анамнеза за самоубийство в семейството, юношата е имал предишни опити, има психиатрични съпътстващи заболявания, има достъп до летални средства и е имал отрицателен опит (2,3,4). Въпреки че рядко има пълно самоубийство при деца от пубертета, от 8-годишна възраст детето има концепцията за самоубийство и става в състояние да завърши това действие (4). Оценката на риска от самоубийство трябва да се извършва при всяка среща с детето или юношата в подкрепяща среда (Таблица 1). Няма риск от влошаване на самоубийството, ако то бъде обсъдено.
Няма риск (очаква се): след оценката на риска от самоубийство няма доказателства за настоящия риск. Няма мисли за самоубийство или минали автолитични опити, той има добра мрежа за поддръжка
Ниското ниво на доверие в оценката може да се дължи на фактори, свързани с човека (психични разстройства, пациентът е в нетрезво състояние), фактори на околната среда (родителят не иска да обсъжда темата) или фактори, свързани с процедурата за оценка ( непълна оценка, пациентът отказва да сътрудничи) (4) .
Лечение на острата фаза, продължаване и поддържане на депресивния епизод
Целта на лечението в острата фаза е да се получи отговор (най-малко две седмици, в който има значително намаляване на депресивните симптоми, дори с тяхното изчезване), който ще доведе до отслабване на симптомите, т.е. най-малко две седмици и по-малко от две месеци без или с малко депресивни симптоми. Необходимо е продължаване на лечението за предотвратяване на рецидиви, т.е. повторение на епизод с клинична интензивност по време на периода на ремисия. Поддържащото лечение се използва за предотвратяване на рецидиви при млади хора с по-тежко, повтарящо се или хронично разстройство (2) .
Насоките на NICE (Национален институт за здравни грижи) препоръчват в случай на лек депресивен епизод начален период на „бдително изчакване“ за пациенти, които не искат намеса или за тези, за които лекарят смята, че могат да се възстановят без намеса. Те трябва да бъдат преразгледани на всеки две седмици и ако след период от четири седмици на зорко изчакване клиничната картина е неподвижна и няма суицидни идеи, когнитивно-поведенческа терапия, поддържаща терапия или ръководена самопомощ се препоръчват за период от около 2-3 месеца. (5) .
IACAPAP (Международна асоциация за детска и юношеска психиатрия и сродни професии) препоръчва в този епизод поддържащо управление или психосоциално лечение. Ако няма промяна в клиничната картина след 4-6 седмици, се препоръчва когнитивно-поведенческа терапия, междуличностна терапия или медикаменти (3) .
Според AACAP (Американска академия за детска и юношеска психиатрия) поддържащото управление е еднакво ефективно в сравнение с когнитивно-поведенческата терапия или междуличностната терапия за страдащите от лек депресивен епизод (2) .
Психообразованието, подкрепата и управлението на случаи, свързани с факторите на околната среда и училище, представляват поддържащо управление. Това включва активно слушане и размисъл, надежда, решаване на проблеми, механизми за справяне и стратегии за поддържане на придържане към лечението. Очаква отговор след 4-6 седмици поддържащо управление (2,3) .
Психообразованието е необходимо във всяка фаза на лечението, като е необходимо да се обсъдят причините, симптомите, развитието и различните методи на лечение, заедно със страничните ефекти, както с пациента, така и със семейството му. Необходимо е да се дестигматизира депресията, така че родителите да не обвиняват подрастващия или детето за начина, по който се чувства и да осъзнаят, че това е разстройство, върху което той няма контрол. Участието на семейството е необходимо, тъй като те могат да забележат различни модели на поведение при детето и юношата. В същото време е необходимо да се оцени психическият статус на родителите, тъй като е трудно да се лекува детето или юношата, ако член на семейството страда и от депресивно разстройство (2) .
В случай на умерен или тежък депресивен епизод, насоките на NICE препоръчват психотерапия (индивидуална когнитивно-поведенческа терапия, междуличностна терапия, семейна терапия или психодинамична терапия) за поне 3 месеца. Като алтернатива, той препоръчва комбинирана терапия (флуоксетин и психотерапия) за лечение на умерен или тежък епизод при млади хора над 12-годишна възраст или първа линия, или ако няма отговор след 4-6 сесии на психотерапия. В случай на деца между 5 и 11 години, които не реагират на психотерапевтични сесии, се препоръчва прилагането на флуоксетин с повишено внимание, тъй като няма данни за тази възрастова група (5) .
IACAPAP препоръчва поддържащо лечение в случай на умерена депресия или психосоциално лечение (както за умерена, така и за тежка депресия). Лекарствата трябва да се използват едновременно при тежка депресия. В случай на умерена депресия се препоръчва да се прилагат антидепресанти, ако пациентите нямат полза след 4-6 седмици поддържащо лечение или психотерапия (3) .
В случай на умерена депресия, насоките на AACAP препоръчват когнитивно-поведенческа терапия или междуличностна терапия. За тежката препоръчайте антидепресант. Може да започне като монотерапия, докато детето може да получи психотерапия или в комбинация с вид психотерапия от началото на лечението (2) .
Когнитивно-поведенческата терапия е краткосрочна терапия, която включва определяне на проблем и разработване на SMART цели за постигане на желаната цел (конкретна, измерима, постижима, ограничена във времето), като се има предвид, че чрез промяна на поведението и когнитивните модели ще успее подобряване на функционирането и намаляване на депресивните чувства (6). Първата цел на терапията е да помогне на пациентите да идентифицират връзките между тяхното настроение, мисли и ежедневни дейности, което ще им помогне в поведенческото активиране и след това да направи разлика между мисли, които могат да им помогнат, и тези, които не са полезни, разработване на стратегии. за генериране на функционални мисли, чрез когнитивно преструктуриране. Друга цел е да се развият умения за изграждане и укрепване на взаимоотношенията, чрез обучение на социални умения, комуникация и асертивност (3) .
Междуличностната терапия е ограничена във времето терапия, която обикновено изисква 16 седмични сесии. Терапията е разработена за лечение на депресия, като нейната ефективност е ясно доказана. Той разглежда актуалните междуличностни отношения, като се фокусира върху текущия депресивен епизод. Четирите области, които се използват в терапията, са: преход на ролите, разрешаване на постоянен конфликт (с хора около вас), научаване да живеете със загуба след период на траур, установяване и поддържане на важни отношения (2,3,6) .
Има доказателства за ползата от индивидуалната психодинамична терапия при лечението на депресия, като е полезна за промяна на депресивните вярвания на пациента, очакванията за света около него и идеите за смисъла на живота и безполезността. Той подчертава ролята на субективността, интернализацията, намерението и личния смисъл в афективните състояния (2,6) .
По отношение на лекарствата, селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) имат добра честота на отговор (40-70%), но плацебо отговорът също е доста висок (30-60%) (2). Плацебо ефектът е по-голям при деца и юноши, отколкото при възрастни, но антидепресантите не са по-ефективни от плацебо при умерена депресия, но изглежда са по-ефективни при тежка депресия (3). Флуоксетинът е единственото вещество, за което е доказано, че е по-ефективно от плацебо и е едно от лекарствата, одобрени от FDA (Food and Drug Administration) (2,7) за лечение на депресия при деца над 8-годишна възраст. Другата одобрена молекула е есциталопрам за лечение на депресия при деца над 12-годишна възраст (3.7). .
Въпреки че тразодонът не е одобрен за лечение на депресия при деца и юноши, той се използва "извън етикета" като хипнотично успокоително за млади хора, страдащи от депресия и тревожност, препоръчва се за деца над 6 години, в дози, започващи от 1,5- 2 mg/kgc/ден, разделени, до максимум 6 mg/kgc/ден (7) .
Проучването TADS (Лечение за юноши с депресия) показва, че комбинираното лечение (флуоксетин и когнитивно-поведенческа терапия) превъзхожда монотерапията при лечението на депресия при юноши (1). Последващи проучвания показват, че повечето юноши достигат ремисия и че това може да се удължи с продължително лечение (7) .
Проучването ADAPT (Проба за юношеска депресия и психотерапия) включва също участници със суицидни идеи, самонараняващо се поведение, психотична депресия и поведенчески разстройства и оценява добавянето на когнитивно-поведенческа терапия към лечение със SSRI. В края на 28-те седмици от проучването и двете групи са имали добро или много добро подобрение на симптомите (7,8) .
За разлика от лекарствата, достъпни за възрастни, употребата на трициклични антидепресанти, инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин, инхибитори на моноаминооксидазата или други антидепресанти (агомелатин, буспирон, вортиоксетин) не се препоръчва за употреба при възрастни и юноши. е твърде голям (2,3,7) .
По отношение на страничните ефекти, SSRIs могат да доведат до възбуда, акатизия, кошмари, стомашно-чревни разстройства, раздразнителност или дезинхибиране. По отношение на риска от самоубийство данните са противоречиви. При мета-анализ от FDA е имало краткосрочно увеличение (2%) на процентите на самоубийства (автолитични идеи, опити), но няма съобщени случаи на самоубийство. Сред антидепресантите венлафаксин и флуоксетин показват статистически значима връзка със скоростта на самоубийства (2,3). Всички нежелани събития, съобщени при венлафаксин, са свързани с идеята, а не с поведението. Други проучвания (2) показват увеличение на честотата на опитите за самоубийство само непосредствено преди започване на медикаментозно лечение или психотерапия и подобряване на суицидните идеи след започване на лечението.
Лечението трябва да се използва най-малко 4 седмици в подходящи и поносими дози, а клиничният отговор трябва да се оценява на интервали от 4 седмици, когато ще се оценява и рискът от самоубийство. Ако не се получи пълен отговор, дозите могат да бъдат увеличени. Ако обаче не се получи отговор след 8 седмици, може да се наложи алтернативно лечение, като целта е отслабване на симптомите след 12 седмици лечение (2,3). Препоръчва се лечението да продължи поне 6 месеца след отзвучаване на симптомите и лечението да се преустановява постепенно. Флуоксетинът е единствената молекула, която може да бъде спряна внезапно, тъй като има по-дълъг полуживот (2,3). .
Ако възникне проблемът с резистентността към лечение, трябва да се оцени дозата на лекарството и придържането към лечението. Ако пациентът е бил лекуван с подходящи дози, за подходящ период от време (8-12 седмици) или след 8-16 сесии на когнитивно-поведенческа или междуличностна терапия и още 8-12 седмици лечение с друг антидепресант или усилваща терапия с друго лекарство/психотерапия и симптомите продължават, ще се обсъди резистентна към лечение депресия (3). В този случай е възможно да се обсъди оптимизирането на лечението (удължаване на първоначалното лекарство, с коригиране на дозата, добавяне на психотерапия), промяна с друго средство от същия клас или различен клас или увеличаване на лечението. Няма обаче проучвания за валидиране на тези практики при педиатричната популация (2,3) .
Въпреки че се използва при лечението на резистентна на лечение депресия при възрастни, електроконвулсивната терапия е обсъждана горещо при деца и юноши и нейното използване при деца в предпубертетно време е забранено. Светлинната терапия се използва за лечение на сезонни афективни разстройства и може да бъде ефективна при несезонни разстройства, особено при възрастни хора (3) .
Други лечения, оценени като ефективни при лечението на депресия, са: жълт кантарион, омега-3 мастни киселини, s-аденозин метионин и упражнения, без данни за ефекта им върху младото население (3). Ефектът на дефицита на витамин D върху депресивните симптоми при деца и юноши също трябва да се има предвид (9) .
Депресивното разстройство е повтарящо се, епизодично разстройство, което води до значителни дефицити в социалното и професионално функциониране, ниско качество на живот в зряла възраст, изискващо превенция и подходяща оценка в службите за първична помощ, като се знае, че деца, както и юноши лесно маскират симптомите си.