Терапевтични новини при инфекциозен ендокардит - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Преди да обмислим терапевтичното управление на инфекциозния ендокардит (IE), е важно да си припомним принципа на антибиотичната профилактика, ролята на иновациите в медицинската образна диагностика и концепцията за "екип за ендокардит", представена от последните европейски препоръки, публикувани през 2015 г. 1
Към днешна дата антибиотичната профилактика се препоръчва само за инвазивно дентално лечение, включващо венците или периапикалната област на зъба, при високорискови пациенти. 1
Това се отнася до пациенти с протезна клапа, тези с анамнеза за AE и тези с вродено сърдечно заболяване (цианоген или друго вродено сърдечно заболяване, ремонтирано с протезен материал до 6 месеца след процедурата или доживотно, ако остатъчен шънт или регургитация на клапата продължава ). 1 Независимо от това, както високорисковите, така и среднорисковите пациенти трябва да се възползват от мерки за хигиена на устната кухина и кожата през целия живот (маса 1). 2
Препоръки за профилактична антибиотична терапия за високорискови дентални процедури при високорискови пациенти * Алтернатива: цефалексин/цефазолин или цефтриаксон. Цефалоспорините са противопоказани при пациенти с анамнеза за анафилаксия, ангиоедем или уртикария на пеницилин/ампицилин поради кръстосани реакции. IV: интравенозно; PO: per os.
Понастоящем мястото на медицинското изобразяване е по-добре дефинирано. Първо трябва да се направи трансторакален сърдечен ултразвук (ТТЕ). Показан е трансезофагеален ултразвук (TEE):
ако клиничното съмнение е високо, но диагнозата е несигурна;
ако пациентът има протезна клапа или интракардиално устройство;
ако диагнозата е установена, но степента на лезиите трябва да бъде изяснена.
Тези прегледи ще бъдат повторени в рамките на 5 до 7 дни, ако съмнението остане голямо, но ETO отрицателно. 1 Многослойното CT сканиране е техника, използвана в момента за дефиниране на паравануларни лезии, тъй като е еквивалентна или дори по-добра от ултразвука в случаи на протезна дисфункция. 1,3 Тихи мозъчни тромбоемболични събития могат да бъдат открити рано чрез използване на ЯМР на мозъка. 4 И накрая, PET-CT, използвайки 18 F-FDG и маркирана левкоцитна сцинтиграфия, може да помогне за диагностициране на AE на протезната клапа (при условие, че е 3 месеца след операцията) или ако е свързана с пейсмейкър инфекция. 1 Тези различни техники подобриха чувствителността на модифицираните критерии на Дюк, когато диагнозата не може да бъде поставена само въз основа на сърдечен ултразвук.
С термина „екип за ендокардит“, ние дефинираме мултидисциплинарен медицински екип (наред с други: инфекциози, кардиолози и кардиохирурзи) в болница за препоръки (с пълен медицински и рентгенологичен арсенал), отговарящ за всеки случай на ЕИ, според най-новите препоръки и осигуряване на дългосрочни последващи действия. 1
Конспект на терапевтичния аспект
Успешното лечение на AE разчита на микробна ликвидация. Хирургията помага, като премахва заразения материал и дренира абсцесите. От своя страна защитата на гостоприемника е от малка помощ, което оправдава използването на бактерицидна антибиотична терапия с комбинацията от аминогликозид и инхибитор на синтеза на бактериалната стена (бета-лактами или гликопептиди). Основна пречка за лечението е бактериалната поносимост, която се определя чрез спиране на растежа на микробите по време на лечението, последвано от повторение на микробната пролиферация при спиране на лечението. Този механизъм се обяснява с наличието на микроби във вегетациите, биофилмите и с придобити мутации. Това оправдава продължителното лечение (около 6 седмици). Лечението на AE на протезна клапа (PEV) трябва да бъде по-дълго (6 седмици) от това на естествените клапани (2 до 4 седмици), но остава подобно, с изключение на случая на стафилококов (S.) PEV, за който режимът трябва да включва рифампицин, ако щамът е податлив. Във всички случаи продължителността на лечението започва от първия ден, когато кръвните култури се върнат отрицателни. 1
Новите препоръки на Европейското кардиологично дружество (ESC) дават някои пояснения:
въпреки че е постигнат консенсус за повечето антибактериални лечения, емпиричното лечение и това на S. doroid AE все още остават обсъждани. 1
Показанието и начинът на употреба на аминогликозиди са се променили. Те вече не се използват при AE на S. aureus върху нативни клапи и когато са започнати при други обстоятелства, се ограничават до ежедневно приложение за намаляване на нефротоксичността. 5.6
Употребата на рифампицин трябва да бъде запазена за инфекции върху чужди тела (като клапни протези), след като бактериемията бъде премахната. 7
Даптомицин, фосфомицин и нетилмицин се считат за алтернативни терапии поради различната наличност в Европа и трябва да се комбинират с други лечения, за да се избегне развитието на резистентност. 8.9
ESC определя емпиричното управление, което трябва да се адаптира в рамките на 48 часа и специфично за всеки тип микроби, подробно описано по-долу.
Емпирично лечение
Веднага след като променените критерии на Херцог се аргументират в полза на AE, лечението трябва да започне възможно най-скоро. Три групи кръвни култури се вземат през интервал от 30 минути преди започване на лечението. 10 Това ще зависи от определени условия като прилагане на предшестваща антибиотична терапия, естествена или протезна клапа, местоположението на инфекцията (общностна, вътреболнична, свързана със здравеопазването, епидемиологична инфекциозна болест) и факта, че някои антибиотици, като клоксацилин, са свързани с по-ниска смъртност в сравнение с други емпирични лечения (таблица 2). 11.
Терапевтичен режим, предложен за първоначално лечение на инфекциозен ендокардит, преди идентифициране на патогена
Целенасочена терапия 1
Перорални и bovis стрептококи, чувствителни към пеницилин
Стандартното лечение с пеницилин G, амоксицилин или цефтриаксон е 4 седмици, но може да бъде намалено наполовина от комбинацията на гентамицин. В случай на алергия към бета-лактами, ванкомицин ще се използва, ако не може да се постигне десенсибилизация. В случай на резистентност, до 30% в някои серии за стрептококи mitis et oralis, бета-лактам се комбинира с аминогликозид. В случаите на много висока резистентност е предпочитан ванкомицин.