Тендопатии - спортен медицински вестник

Поява в ежедневната практика

Оплакванията на сухожилията, причинени от прекомерна употреба, се считат за продължителни, отнемащи време и разочарование от засегнатите, като лекари и физиотерапевти. Дори по време на PRP, IGF-1 и стволови клетки надеждата за чудодейно излекуване, което бързо и трайно решава проблема, остава неосъществена. Вместо стратегия „удряй и бягай“, терапевтичният екип се нуждае само от малко повече време, за да диагностицира надеждно пациентите с проблеми с сухожилията и да ги постави в центъра на терапията.

На практика е полезно да се прави разлика между три различни форми на тендопатия, за да се намери подходящата терапия за съответния пациент:

Остра и хронична тендопатия

Типични за острата тендопатия са млади пациенти на възраст между 15 и 25 години, които развиват остра силна болка до VAS 7 - 8/10 след внезапно увеличаване на усилието или директен удар или стъпване върху сухожилието. Ежедневието също е значително ограничено поради болката. Типично за хронична тендопатия са малко по-възрастните пациенти (> 30 години) с бавно нарастване на симптомите в областта на сухожилието поради минимално, но постоянно претоварване. Първоначално едва ли има някакви или никакви ограничения по отношение на спорт и ежедневен стрес, така че това състояние се приема като логична последица от тренировките, без да се вижда необходимостта от изясняване или терапия.

Остра тендопатия със съществуваща хронична тендопатия

Ако пациентите със симптоми на хронична тендопатия показват значително увеличаване на симптомите до VAS 7 - 8/10 в рамките на кратко време по време на или след увеличаване на стреса, трябва да се има предвид тази смесена картина. Тъй като не всички участъци на сухожилието са засегнати от описаните по-долу промени в изцеждането, острата тендопатия може да се развие в незасегнатите участъци. Когато описвате тези симптоми, е от съществено значение да се вземе предвид диференциалната диагноза (частично) разкъсване на засегнатото сухожилие, особено ако то е било предварително лекувано с кортизон.

Пояснение: Няма "класическа възпалителна реакция"

Обяснете на пациентите си, че няма възпалителна реакция, медиирана от простагландин, в нито една от фазите на проблем с сухожилията, свързан с претоварване. Следователно: тендопатия, а не тендинит! При остра тендопатия, сухожилните клетки (теноцити) реагират на остро претоварване с повишено производство на протеини (протеогликани), които действително се появяват в хрущяла. Тези протеини съхраняват значително повече вода, така че има дифузно подуване на цялото сухожилие. Това увеличение на напречното сечение се използва за бързо регулиране на товароносимостта на сухожилията. В тази фаза сухожилните клетки са силно чувствителни и чувствителни към стрес. Леко увеличаване на натоварването веднага води до увеличаване на болката. При хроничната тендопатия има значително повече сухожилни клетки. Промененият състав на протегликаните причинява по-малко паралелно подравняване на колагеновите влакна. Все повече белези (по-малко еластичен колаген тип III) присъстват в сухожилието. Все повече микросъдове поникват в сухожилието, заедно с нови нервни влакна. Тук също няма възпалителни клетки или възпалителни вещества, които могат да бъдат повлияни с класически противовъзпалителни лекарства.

Изяснете причините - стрес и устойчивост

Тендопатиите се развиват от несъразмерност между стреса и устойчивостта. Всяка промяна или увеличаване на стреса е възможен спусък, напр. Б. Тренировъчни километри, темпо (интервални тренировки), честота (тренировъчен лагер, честота на състезанията), множество натоварвания поради работа в два отбора едновременно. Условията на околната среда също са важни: повърхност за бягане/тренировка, околна температура. Освен това елементи от оборудването като обувки (обувки за бягане/спорт, но също и обувки за работа и отдих), сила на сцепление и опъване на ракетата за тенис също играят роля. Качеството на движението (техниката) често се забравя в много спортове като фактор за претоварване, както и липсата на сила, издръжливост и гъвкавост. С възрастта метаболитните фактори, които влияят отрицателно върху качеството на сухожилията, се увеличават. Те включват затлъстяване, захарен диабет, хиперхолестеролемия, хиперурикемия, хипотиреоидизъм и намалени нива на естроген. Лекарства като кортизон, хинолонови антибиотици, CSE инхибитори, лефлуномид, DPP4 инхибитори и изотретиноин също могат да променят отрицателно структурата на сухожилията.

Обучете пациента си - фалшиво изцеление вместо възпаление! Задайте реалистично време за лечение - седмици до месеци! Насърчете пациента да участва активно!

1-ва стъпка от терапията: Променете задействащите фактори

2. Стъпка на терапията: Дозирано натоварване на сухожилието

Сухожилията изискват измерено усилие и никаква почивка, за да се лекуват и растат. Пълна почивка от практикувания спорт е необходима за кратко време и само в случай на остра тендопатия. Вземете под внимание основната патология на сухожилията! Стимулирайте активно лечебните процеси вместо противовъзпалително лечение. Следователно трябва също да преразгледате критично употребата на следните лекарства: Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) имат само модифициращи болестта ефекти в контекста на острата тендопатия. При преобладаващо хроничната тендопатия те нямат влияние върху хода на заболяването. Кортикоидите водят до бързо облекчаване на симптомите при всички тендопатии. Положителните ефекти обаче продължават само кратко време. В средносрочен и дългосрочен план, от друга страна, те водят до влошаване на качеството на сухожилията с повишен риск от (частични) разкъсвания. Хирурзите, които оперират сухожилия, които са били предварително лекувани с кортизон, изпитват проблеми с области на некроза в сухожилието, проблеми със зарастването на тъканите и повишен процент на инфекция.

Изометрично обучение: Възможно е бързо облекчаване на болката, както при остра, така и при хронична тендопатия. Освен това намалява централното инхибиране на мускулите, свързано с болката. Ефективни „през сезона“ и „извън сезона“.
Силова тренировка: Така наречената „тежка тренировка за бавна съпротива“ (HSR) замества ексцентричната тренировка при сухожилни разстройства на пателарното сухожилие и ахилесовото сухожилие, тъй като този тип тренировка е ефективна и „през сезона“ с еднакво добри резултати.
Започнете и насърчете усвояването на енергия на сухожилието. Подобрете функцията на сухожилието като "гумена лента" (скок, спиране, смяна на посоката)
Направете по-устойчиво усвояване на енергия от сухожилието

3-та стъпка от терапията: Насърчаване на заздравяването на сухожилията чрез хранене

Храната ни осигурява необходимата енергия и строителни материали за развитието и адаптацията на нашите сухожилия. В определени ситуации дефицити могат да възникнат и при здрави хора: спортисти с голям обем тренировки или в тренировъчен лагер, с диети или нискокалорична диета за отслабване (независимо дали е с наднормено тегло или при спортове, които изискват ниско телесно тегло), вегетарианска/веганска храна (внимание: Лесно е възможен дефицит на желязо, цинк, витамин В12, витамин D, калций), при пациенти/спортисти с непоносимост към храна или при хранителни разстройства. Освен това резултатите от молекулярно биологичните изследвания показват, че хранителните вещества, подобно на лекарствата, могат да действат върху различни телесни клетки. В областта на сухожилните клетки микроелементите стимулират образуването на специални протеини. Това включва не само важни градивни елементи на сухожилната структура, но и ензими за по-бързо ремоделиране и демонтиране на рамкови структури на сухожилието, както и специални пратеници, които изпращат важни сигнали за възстановяване и заздравяване на наранявания.

4-та стъпка от терапията:
Допълнителни терапевтични мерки

В допълнение към гореспоменатата основна терапия могат да се използват следните терапевтични мерки, в зависимост от техническото оборудване:

Прилагането на високоенергийни екстракорпорални ударни вълни (радиални или фокусирани) стимулира заздравяването на сухожилията и инхибира рецепторите за болка. Вече е налице поне едно контролирано рандомизирано проучване с положителни резултати за всяка тендопатия.

Склеротерапия

По време на лечението със склеротерапия, видимите неоваскуларизации се заличават с помощта на полидоканол под ултразвуков/силов доплер контрол. Ефектът за облекчаване на болката (необходими са до три инжекции на интервали от четири до шест седмици) се обяснява с денервационните ефекти на нервите, които протичат успоредно на неоваскуларизациите.

HVIGI (инжекция с голям обем на изображение)

С този терапевтичен метод, 10 ml 0,5% бупивакаин, 25 mg хидрокортизон ацетат и до 40 ml физиологичен физиологичен разтвор се инжектират перитендинно под ултразвуков контрол в областта на вентралното ахилесово сухожилие. Проучванията документират бързо намаляване на симптомите през първите четири седмици след инжектирането. Сега е показана ефективността дори без добавяне на кортикоид.

Глицетротринитрат (GTN)

В двойно-сляпо проучване локалното приложение на глицерил тринитратни пластири за ахилесова тендинопатия води до значително подобрение на симптомите в рамките на 12 седмици в сравнение с плацебо. В допълнение към подобрената микроциркулация, с деконгестиращ ефект чрез намаляване на посткапилярното венозно налягане за пълнене, синтезът на колаген трябва да бъде стимулиран чрез азотен моноксид (NO), активния метаболит на GTN.

В двойно-сляпо проучване, локалното приложение на глицерол тринитратни пластири за ахилесова тендинопатия води до значително подобрение на симптомите в рамките на 12 седмици в сравнение с плацебо. В допълнение към подобрената микроциркулация, с деконгестиращ ефект чрез намаляване на посткапиларното венозно налягане на пълнене, синтезът на колаген трябва да бъде стимулиран чрез азотен моноксид (NO), активния метаболит на GTN.

Неправилното излекуване вместо възпаление характеризира клиничната картина на проблеми със сухожилията, причинени от претоварване. Най-важната мярка е натрупването на натоварване върху засегнатото сухожилие в продължение на няколко седмици. Пациентите могат най-вече да решат проблемите си сами. Инструкции за това понастоящем се предоставят от ръководство с дневник за обучение, публикувано в първия том за тендопатия на ахилесовото сухожилие в средната трета на сухожилието („Бъди свой герой на сухожилията“, д-р Франк Вайнерт 2016).