Тенденция към осем седмици HCV терапия
Ако днес се обсъжда хроничен хепатит С, става дума главно за пациенти, които са особено трудни за лечение. Има възможности за терапия и за тях. Но броят им ще намалее, тъй като по-голямата част от пациентите с HCV могат да бъдат излекувани по-рано. Професор Стефан Цойцем от Университетската клиника във Франкфурт съветва: Не чакайте да унищожите вируса, докато основното заболяване не прогресира!
На
HCV-позитивен: Степента на излекуване при терапевтично наивни, нециротични пациенти сега е над 98%.
Лекарски вестник: Професор Zeuzem, антивирусната терапия за HCV инфекции вече не съдържа интерферон. Все още ли има групи пациенти, които се нуждаят от интерферон?
Проф. Стефан Зевзем
Професор Стефан Зевзем: Не. За съжаление все още има страни като Финландия, където по напълно неразбираеми причини заразените с HCV хора все още се лекуват с интерферон и свързаните с тях странични ефекти, както и бедни страни, където това се прави по финансови причини. Факт е: Днес няма нито медицинска, нито икономически обоснована индикация за интерферон. В страни с недостатъчни финансови ресурси се предлагат генерични лекарства за директно антивирусно лечение.
Рибавирин продължава да играе роля в различни режими. За колко още?
Има индивидуални индикации, при които рибавирин е полезно допълнение към директните антивирусни лекарства. Това са пациенти с HCV генотипове, които е трудно да бъдат унищожени, или вирусни мутанти, които са сравнително по-малко чувствителни към наличните антивирусни лекарства.
В същото време рибавирин ще се изисква все по-малко в бъдеще, не само защото антивирусните режими стават все по-ефективни. Броят на трудно лечимите пациенти, например с напреднала чернодробна цироза, ще намалее с времето, тъй като вече можем да лекуваме и излекуваме толкова много хора, заразени с HCV рано.
Какво означава „изцеление“ в този контекст?
Това, което се има предвид, е "инфекциозно излекуване", вирусът се унищожава. Ако вече има цироза, тя, разбира се, няма да бъде елиминирана. В бъдеще ще видим кои от пациентите с компенсирана и декомпенсирана чернодробна цироза се подобряват и колко бързо след ликвидирането на вируса. В отделни случаи, с чернодробна цироза далеч напреднала, за съжаление сме закъснели.
Когато според вас се нуждае от лечение, за да не закъснее?
Трябва, и това е наистина важно за мен, да положим усилия да премахнем HCV при всеки пациент възможно най-рано. Колкото по-скоро можем да направим това, толкова по-голям е шансът действително да излекуваме пациента. Тъй като много пациенти страдат от свързани с HCV съпътстващи заболявания като диабет, чернодробна цироза или бъбречно заболяване, определено не трябва да чакаме, докато тези клинични картини напреднат.
Продължителността на лечението е значително намалена в сравнение с интерферонната ера. Може да се очаква по-нататъшно съкращаване?
Продължителността на терапията за по-голямата част от схемите на лечение днес е между осем и дванадесет седмици. Тенденцията за все повече и повече заразени с HCV пациенти е към осем седмици.
Степента на излекуване при пациенти, които не са лекувани с цироза, е над 90 процента.
Сега сме дори над 98 процента. Тези, които не можем да излекуваме, обикновено са пациенти с проблеми със спазването или - и това е голямото изключение - пациенти с предимно резистентен вирус. Въпреки това не би било рентабилно да се провеждат предимно тестове за резистентност при всеки пациент, именно защото това е толкова рядко. Това е запазено за тези пациенти, които всъщност се нуждаят от втора антивирусна терапия. В голямо американско проучване друга, по-честа причина за неуспех на лечението е предписването на антивирусни лекарства, които не отговарят на указанията. Грешните лекарства се предписват за съответния генотип на HCV или продължителността на терапията е неправилно избрана. Надявам се, че в Германия това не е така.
Антивирусната диференциална терапия е доста сложна и само специализирани гастроентеролози в центровете могат да направят това?
Искам да кажа, че това не зависи от статуса на специалист, а от личната ангажираност, личното обучение и опит на колегите. Познавам общопрактикуващи лекари, които са силно отговорни и успешни в провеждането на антивирусна терапия за хроничен хепатит С. Познавам уважавани главни лекари, които не са се занимавали конкретно с този въпрос. Само това обаче е предпоставка за започване на правилните мерки за диференциална терапия и за успешното лечение на пациента. И ако пациентите живеят далеч от центъра, това може да стане в тясно сътрудничество. Нямаме нужда дори от телемедицина! Телефонът е достатъчен, за да действате отговорно и в полза на пациента.
Трябва да се предприемат действия в полза на пациента, но и икономически целесъобразно. Как се прави това във вашата клиника?
Дори при терапевтичен режим от само осем до дванадесет седмици, лекарството не трябва да се предписва през целия период. Винаги има ситуации, в които пациентите не могат да продължат да приемат лекарството, било то поради неблагоприятни лекарствени ефекти или поради съдбоносни удари като инциденти и други неща. Следователно издаваме рецепти само за опаковки N1, т.е. за 28 дни. Необходимите последващи срещи могат да се използват за клиничен и лабораторен контрол, както и за мотивация на пациента. Убеден съм, че тази политика в нашия център е една от причините за много високия ни процент на отговор.
Чернодробни специалисти се срещнаха с вас във Франкфурт в началото на юни на конгреса по вирусен хепатит и чернодробни заболявания. Кои теми се обсъждат в момента сред експертите?
Имаше дума, ако искате, за фина настройка на отделните лекарствени схеми: Кое е най-доброто за коя популация пациенти, за да се постигнат наистина най-високите шансове за възстановяване при първоначална терапия? Как да лекувам онези нещастни няколко пациенти, които не са излекувани при първоначална терапия? То се отнася до пациенти с напреднала бъбречна недостатъчност, пациенти с декомпенсирана чернодробна цироза, трансплантирани и коинфектирани пациенти. Има и опции за тези групи, които също стават все по-малки и по-малки. Стана ясно, че трябва да се обърне внимателно внимание на възможните лекарствени взаимодействия в отделните режими.
Наскоро беше съобщено, че антивирусната терапия при инфектирани с HCV пациенти с диабет значително подобрява инсулиновата резистентност. Какви преживявания сте направили?
Наистина е така. И това е особено важно за пациенти с диабет, лекувани с инсулин. Тъй като дозата инсулин може и трябва да се коригира при успешна антивирусна терапия. Поради това пациентът с диабет и лекуващият лекар трябва да следят внимателно кръвната захар от гледна точка на антивирусното лечение.
Очакват се по-нататъшни нови разработки на лекарства?
Фармацевтичните компании до голяма степен са спрели да разработват други анти-HCV лекарства. Съществуващите активни съставки се разработват в текущи клинични проучвания. В противен случай многобройните терапевтични режими предлагат шанс за възстановяване в почти всяка възможна констелация.
Вече споменахте цироза. До каква степен е надеждата, че съществуващите структурни промени в черния дроб ще регресират по време и след антивирусна терапия?
За всички чернодробни заболявания е доказано, че ако основното заболяване се лекува отлично, синтезите и детоксикационната функция на органа могат да се нормализират. Порталната хипертония е намаляла и рискът от развитие на хепатоцелуларен карцином (HCC) намалява. Трябва също така да се отбележи, че при пациенти с HCV със съществуваща чернодробна цироза рискът от HCC спада с около 70 процента, ако ликвидирането на вируса е успешно, но не със 100 процента. Следователно, дори след ликвидиране на вируса, в съответствие с насоките, се изисква наблюдение чрез сонография на всеки шест месеца.
Определянето на стадия на фиброза преди антивирусна терапия е от диференциално терапевтично значение?
Това зависи от съответния режим на терапия. Независимо от това, всеки колега, който се занимава с тези пациенти, трябва да е ясен преди започване на терапията дали вече е в напреднал стадий на фиброза или цироза. Въпросът е не само за правилния избор на медикаменти и правилната продължителност на терапията, но и за възможността да се каже на пациента от самото начало дали се нуждаят от подходящо наблюдение на HCC след успешното премахване на вируса.
Кога всъщност е ясно дали пациентът с антивирусен хепатит С ще реагира на съответната терапия или не?
В интерферонната ера наблюдавахме вирусното натоварване много внимателно, защото това повлия на правилата за прекратяване и продължителността на терапията. Днес това вече не е необходимо с изключително мощните директни антивирусни агенти. Въпреки това подкрепям пациентите да бъдат наблюдавани по време на терапията: Вземат ли лекарствата и понасят ли ги? Тези посещения служат и за мотивиране и насърчаване на спазването. Мисля, че проверката на чернодробните трансаминази е много полезна. Това също така позволява да се правят заключения относно спазването. Тъй като стойностите на черния дроб обикновено се нормализират много бързо. По причини, свързани с разходите, ние вече не извършваме определяне на HCV-РНК по време на терапията.
Професор Стефан Зевзем
» Действително положение: Директор на Медицинска клиника 1 в Университетската болница Франкфурт/Майн, заместник-председател на Германската чернодробна фондация, член на Медицинския комитет на Научния съвет на Федералната република и щатите
» Кариера: Учи медицина във Франкфурт/Майн, Кеймбридж и Нюкасъл на Тайн; 1985 г. медицински специалист в болница Bundeswehr Gießen, докторска степен 1986 г., допълнително обучение за интернист и гастроентеролог във Франкфуртския университет; 1992 хабилитация; 1993 изследователски семестър в Йейлския университет в САЩ, 1998 назначаване за доцент; 2002-2006 Директор на Медицинска клиника II в Университетската болница Хомбург/Саар; от 2007 г. W3 професор в Университета във Франкфурт/Майн и директор на Медицинска клиника 1.
» Фокус: Хепатология (с фокус върху вирусен хепатит), стомашно-чревна онкология