Техниката на плика за лечение на пародонтални рецесии Quintessenz Verlags-GmbH
Преглед на успешна терапевтична процедура
Предлагат се различни хирургични процедури за лечение на рецесия. Авторът проф. Петра Ратка-Крюгер посвещава статията си за Пародонтология 2/18 на обвивната техника за лечение на локализирани пародонтални рецесии.
Изборът на метод зависи от морфологията на рецесията и меките тъкани в непосредствена близост до рецесията или потенциалния донорен регион. Ако в района, съседен на рецесията, има достатъчно кератинизирана гингива, тъканта може да се използва под формата на педицирани плъзгащи се клапи за покриване на корените. Тези процедури не могат да се използват, ако гингивата липсва или е много тясна. Лечението на рецесията трябва да се извърши чрез безплатна трансплантация на съединителна тъкан или гингива. Техниката на плика е специална процедура за трансплантация, която в ръцете на подходящо обучен хирург постига добри, предвидими резултати и е установена в продължение на много години.
Списанието "Parodontologie" предоставя на заинтересования зъболекар в практиката и клиниката най-новите знания, разработки и тенденции в областта на пародонтологията. Висококачественото оборудване с много, предимно цветни изображения и подчертаният тренировъчен характер говорят за това търговско списание. Можете да намерите повече информация за списанието, като се абонирате и поръчате безплатен брой проби в магазина Quintessenz.
Развитие на техниката на плика
Различни предразполагащи и/или задействащи фактори могат да доведат до развитие на пародонтални рецесии и по този начин до частично излагане на коренови повърхности 1. Това понякога води до проблеми за пациентите, като свръхчувствителност или естетически увреждания, които често не могат или само частично да бъдат решени консервативно, например с помощта на гингиви епитези, композитни или керамични възстановявания, така че да се търсят постоянни подобрения в хода на хирургичните мерки.
За хирургичното лечение на открити коренови повърхности има основно два метода, които могат да бъдат разгледани: техники на странично или коронално преместване на тъканите от околността на рецесията и техники на трансплантация на свободна тъкан. През 1956 г. Групе и Уорън описват за първи път страничното изместване, за да коригират дефектите на венеца, което по-късно е модифицирано по различни начини 2. През 1973 г. Restrepo публикува доклади за случаи на преместване на короната и тази техника е доразвита в последващия период 3. Например, Бернимулин извърши коронарното изместване като втора операция след предварителна безплатна трансплантация на лигавица, за да разшири ороговелата и прикрепена гингива 4. Методът за безплатна трансплантация на лигавица е описан от Björn през 1963 г. и по-късно от Nabers 5,6. Докато свободните присадки на лигавицата се оказаха много подходящи за разширяване на ороговелата гингива, покриването на откритите коренови повърхности със свободни присадени лигавици може да бъде постигнато само в ограничена степен.
Въз основа на работата по безплатна трансплантация на лигавица бяха проведени и трансплантационни експерименти със съединителна тъкан. Те първо показаха, че ширината на ороговената гингива може да се увеличи и чрез безплатни трансплантации на съединителна тъкан (LTB) - с подобрен комфорт на пациента в сравнение с безплатна трансплантация на лигавица с относително голяма площ на раната в донорната област 7. През 1982 г. Лангер и Калагна описват покритието на кореновата повърхност от субепител Присадка на съединителна тъкан 8 .
Въз основа на споменатата работа и многобройни други изследвания, особено хистологични изследвания, Raetzke разработва техника за трансплантация на съединителна тъкан за лечение на локализирани пародонтални рецесии, която попада в литературата като обвивна техника и е актуална и днес 9. Прегледът на обширната му работа във връзка с развитието на техниката на плика доказва изключително внимателен, научно обоснован подход 10. След уводни описания, допълнени от нашите собствени резултати от изследванията, следва разпространението, етиологията и значението на пародонталната рецесия
представяне на практическата работа: Първо, клиничните и хистологични лечебни процеси след трансплантация на свободна съединителна тъкан бяха изследвани при експерименти с животни върху кучета, преди процедурата да бъде използвана при 21 пациенти с 24 пародонтални рецесии. Резултатът беше средно намаляване на дълбочината на рецесията с 86 процента, със значително увеличение на кератинизираната гингива във всички случаи. Тези резултати остават стабилни за период на наблюдение от 25 месеца.
Техника, изпълнение и индикация на техниката на плика
В скорошната литература са описани множество техники за покриване на единични и генерализирани рецесии. В допълнение към класическите техники на преместване днес се използват комбинации от преместващи клапи с трансплантации на съединителна тъкан, протеини на емайловата матрица или заместители. Коронално усъвършенстваният клапан в комбинация с присадка на съединителна тъкан в момента е най-научно изследваният метод. Поради това се препоръчва и от Европейската федерация по пародонтология (EFP) за индивидуални рецесии за кореново покритие 11. Друга хирургична техника за лечение на открити коренови повърхности е техниката на обвивката, описана от Raetzke през 1985 г. В операционната зона се приготвя тъканен джоб (така нареченият „плик“), който се използва за задържане на трансплантацията на съединителна тъкан. Първо, тясна ивица тъкан се изрязва по време на рецесията, за да се създаде повърхност на раната. Оттам "пликът" се приготвя супрапериостално, като се подкопава препаратът, за да се приспособи по-късната трансплантация. Ако леглото на реципиента се разшири, за да включва няколко съседни зъба, подкопаването се извършва, като същевременно се запазват папилите. След това се говори за тунелна технология 12 .
Съединителната тъкан се отстранява от кучешката или премоларната област на небцето на разстояние от два до три милиметра от венечния ръб, тъй като тук се установява най-голямата дебелина на лигавицата в повечето случаи 13,14. След отстраняване раната на венците може да се затвори без напрежение и да се покрие с превръзка. Следоперативно може да има промени в сензорната система в района на отстраняване - пациентите трябва да бъдат информирани за това 15 .
В региона на реципиент трансплантацията трябва да покрие емайлово-циментовата граница на засегнатия зъб, но по-голямата част от него трябва да лежи в "обвивката", така че да се осигури адекватно кръвоснабдяване. Трансплантацията се притиска леко в леглото на реципиента и се фиксира с тъканно лепило или микрохирургични конци. Освен това може да се приложи пародонтална превръзка за защита на операционната зона (Фиг. 1 до 14).
Когато покривате рецесията с безплатни трансплантации на тъкани, е важно да инструктирате пациента да запазва лицевите си мускули следоперативно (говорете малко, мека храна) и да не извършва механична хигиена на устната кухина в района на получателя в продължение на три седмици. Вместо това се изплаква с 0,2% разтвор на хлорхексидин три пъти дневно.
Трансплантацията на съединителна тъкан, използваща техниката на обвивката, е показана за изолирани или съседни рецесии от класове Miller I - III, въпреки че се очаква само частично покритие в случай на Miller клас III 16. Не може да се получи покритие за Miller клас IV.
Въз основа на класовете Miller, Cairo et al. опростяване на класификацията преди 17: Рецесия тип 1 е рецесия без интерпроксимална загуба на привързаност. Рецесия тип 2 се характеризира с факта, че загубата на интерпроксимална привързаност има по-ниски или същите стойности като пародонталната рецесия. При рецесия тип 3 има повече загуба на привързаност в интерпроксималната област, отколкото в устната област.
Предпоставка за успешна трансплантация на съединителна тъкан е адекватното снабдяване с донорска тъкан в областта на небцето. Това е по-вероятно да бъде открито при висок небчен свод. Колкото по-плоско е небцето, толкова по-малко е разстоянието до небната артерия и по-малко съединителната тъкан, която може да бъде отстранена 18. В сравнение със свободната присадка на лигавицата, присадката на съединителната тъкан се характеризира с по-ниска склонност към свиване. Освен това мястото за екстракция може да бъде затворено предимно по-добре, което подобрява постоперативния комфорт на пациента. Ограниченото хранене на трансплантанта в областта на кореновата повърхност трябва да се оцени като недостатък.
Резултати и дългосрочни проучвания
В контролирано рандомизирано проучване, откритите коренови повърхности бяха покрити или с коронална смяна в комбинация с абсорбираща полилактидна трибутилацетатна мембрана, или трансплантация на съединителна тъкан, използвайки техниката на обвивката 19. И двете форми на терапия водят до значително намаляване на рецесията на венците и значително увеличаване на привързаността. Сравнението показва, че присадките на съединителната тъкан превъзхождат капака на преместването на короната с мембранна технология по отношение на усилването на прикрепването, увеличаването на ширината на ороговелата гингива и средното или абсолютно покритие на корена. Десетгодишните данни също показват, че дългосрочната стабилност по отношение на покритието на корените е по-добра в групата с трансплантации на съединителна тъкан и че удовлетвореността на пациентите е по-висока, отколкото в мембранната група (Фиг. 15 до 18) 20 .
Търсенето на дългосрочни проучвания върху хирургичното покриване на открити коренови повърхности посредством безплатни трансплантации на съединителна тъкан (LTB) многократно се повдига в структурирани рецензии 21. Понастоящем обаче ситуацията с проучването е доста рядка 22. Резултатите са със средно покритие на корените от 85 процента и пълно покритие от 48 процента от случаите. Докато рецидиви са докладвани често само след коронарна пластична хирургия, резултатите след покритие на корена с присаждане на съединителна тъкан са стабилни в продължение на няколко години 20,22–24 .
Единично проучване показва резултати, получени шест до 22 години (средно 11,4 години) след хирургично покриване на корените с присаждане на съединителна тъкан, използвайки техниката на плика Средното относително покритие на корените е 89,7%. Тъй като нито едно друго проучване не съобщава за подобен дълъг период на проследяване след BGT, е трудно да се сравнят тези резултати. Когато се използват присадки на съединителна тъкан, относително покритие на корените между 64,7% и 95,6% е описано след шест до дванадесет месеца следоперативно 21 .
В изследването на Росберг и колегите му е постигнато относително покритие от 94,78 процента за рецесии от клас Милър I и стойност от 92,95 процента за дефекти клас II. Пълно покритие на корените е установено при 32 от 39 лекувани дефекта (82,1%) 25. Ако се сравнят резултатите с тези от други изследвания, които също имат трансплантация на съединителна тъкан според техниката на обвивката
за рецесионни дефекти от класове I и II на Miller бяха открити сравними резултати за период на наблюдение от 2,5 години 26 .
Cordioli et al. достигна до подобни стойности по отношение на кореновото покритие 27. Други проучвания наблюдават покритие съответно от 80% и 69,2% от 28,29, въпреки че това се отнася до период на проследяване от шест месеца. Друго проучване установи стойност от 74 процента след изцеление от дванадесет месеца 30. В по-нататъшни проучвания, период на проследяване от шест до дванадесет месеца следоперативно постигна пълно покритие на корените средно 83,3% от случаите 21. Изследване с период на проследяване от пет години установи пълно покритие на корените в 48,57 процента от случаите 22 .
Като се вземат предвид извършените дългосрочни изследвания и резултатите от други изследвания, може да се заключи, че трансплантациите на съединителна тъкан, използващи техниката на обвивката, също постигат много добро покритие на корените в дългосрочен план.
Сравнение с други процедури
В консенсусния доклад на „Ремонтната работилница на AAP“ от 2015 г. относно процедурите за покриване на пародонтални корени с помощта на меки тъкани, много методи систематично се сравняват един с друг 31. Установено е, че кореновото покритие постига най-добри резултати за дефекти от класове Милър I и II. Използването на ацелуларен дермален колагенов матрикс (ADK) или прилагането на протеини на емайловия матрикс (SMP) във връзка с коронално плъзгащ се клапан (KVL) е алтернатива за покриване на открити коренови повърхности, но като цяло процедурите с присаждане на съединителна тъкан са най-добри Резултати на.
Систематичен преглед на литературата 32 стигна до подобно заключение. Тук беше извършен мета-анализ на клинични, рандомизирани контролирани проучвания с въпроса за факторите за постигане на пълно покритие на корените. Тук също беше показано, че ADK и SMP заедно с KVL са добри методи за постигане на пълно покритие на корените, но присадките от съединителна тъкан постигат най-добри резултати. Периодът на проследяване на включените проучвания е между шест и 30 месеца.
В допълнение, за директно сравнение в проучване на половин страница има резултати за дългосрочния успех на 24 лекувани рецесии при девет пациенти след десет години, използващи трансплантации на съединителна тъкан или мембранна технология. В резултат на това трансплантацията на съединителна тъкан също показа по-добро покритие на корените в дългосрочен план и естетически по-добър резултат в сравнение с рецесиите, лекувани с контролирана регенерация на тъканите (GTR) 20 .
Още през 2008 г. е публикуван систематичен преглед на литературата с въпроса дали трансплантациите на съединителна тъкан могат да се разглеждат като златен стандарт при лечението на дефекти в класове I и II на Miller 33. Резултатът беше, че хирургичните процедури с трансплантация на съединителна тъкан превъзхождат всички други процедури като SMP или GTR. Трансплантацията на съединителна тъкан показа най-голям прираст в покритието на корените и ороговената гингива. Друг систематичен преглед на литературата от 2010 г. стигна до същите резултати 34 .
В заключение, LTB може да бъде определен като най-предсказуемия метод за покриване на корените, въпреки необходимостта от по-нататъшни дългосрочни проспективни клинични проучвания.
перспектива
Дори ако мястото за отстраняване на небцето обикновено показва само незначителни следоперативни усложнения, след като съединителната тъкан бъде отстранена от опитен хирург, се правят изследователски усилия за избягване на тази втора област на раната чрез използване на материали за заместване на съединителната тъкан и по този начин също така да се съкрати времето за операция. Най-известните материали в тази област включват ксеногенните, свински колагенови матрици Mucograft (Geistlich) и Mucoderm (Straumann), както и съединителната тъкан Alloderm (Biohorizons), получени от човешки донори.
Като цяло тези заместващи материали показват обещаващ нов подход, който е доказан от първоначалните проучвания. Някои от тези проучвания обаче са проведени само с няколко тестови субекта. От друга страна - доколкото ни е известно
Автори - в случай на кореново покритие, придружаващото покритие на клапата се извършва без изключение 35–38. Следователно едва ли е възможно да се правят изявления относно „откритото заздравяване“ на заместващи тъканите материали в контекста на техниката на плика на Raetzke. Друга бъдеща област на изследване е тъканното инженерство от автоложен материал. В тази връзка бяха проведени първоначални проучвания, при които култивирани автоложни гингивални фибробласти бяха приложени върху колагенов материал и след това използвани за покриване на рецесията 39,40. Тези процедури обаче винаги са били свързани с покритие с коронално напреднал клапан.
Принос на проф. Д-р мед. вдлъбнатина. Петра Ратка-Крюгер, д-р д-р мед. вдлъбнатина. Йохан Петер Вьолбер, и двамата от Фрайбург, д-р. мед. вдлъбнатина. Matthias Roßberg, Darmstadt и Dr. мед. вдлъбнатина. Beate Schacher, Франкфурт a. М.
Нашата система съобщава, че използвате активен софтуер AdBlocker, който предотвратява зареждането на цялото съдържание на страницата.
Панаирът е на първо място: Със своите реклами нашите партньори от индустрията допринасят значително за работата на този новинарски сайт. Можете да намерите управляем брой от тях на началната страница и на отделните страници със статии.