Техническа плазмафереза, усложнения и индикации - Swiss Medical Review

обобщение

Плазмаферезата е екстракорпорална техника, използвана за отстраняване на патогенни макромолекули от кръвта. За четиридесет години употреба плазмаферезата се превърна в често използвана и относително безопасна техника.

Показанията, признати за плазмафереза, се отнасят до неврологични, бъбречни, хематологични патологии, както и системни заболявания, така че няколко медицински специалности са засегнати от тази техника; Следователно ползите и рисковете от плазмаферезата представляват интерес за много лекари.

Целта на тази статия е да направи преглед на различните техники на плазмаферезата, нейните усложнения и накрая, индикациите, запазени до момента.

Въведение

Плазмаферезата е метод за екстракорпорално пречистване на кръвта, който премахва вредните макромолекули (молекулна маса> 15 - 50 kDa) от кръвта. 1 Плазмаферезата е разработена от центровете за кръвопреливане през 60-те години на миналия век като метод за отделяне на кръвните клетки от плазмата. С течение на времето се прилага с известен успех за лечение на различни заболявания, като тромботична тромбоцитопенична пурпура, болест на Goodpasture, синдром на Guillain-Barré и фамилна хиперхолестеролемия. 2 Различните показания свидетелстват за мултидисциплинарната употреба на плазмафереза в медицината. Следователно целта на този преглед е да запознае читателя с различните техники на плазмаферезата и все едно да идентифицира усложненията, относително слабо разбрани, но потенциално сериозни и често избягвани при това лечение. Освен това ще обобщим ясно запазените индикации и тези, които остават обсъдени до момента.

Технически

Думата плазмафереза идва от гръцкия "αФαiρεσiσ", което означава: действие за отстраняване, за отстраняване на вещество от плазмата. Следователно основата на всяка сесия на плазмаферезата е разделянето на цялата кръв на плазма и клетъчни елементи. 1

След това получената плазма може да бъде напълно отстранена и заменена с прясно замразена плазма (FFP) или 5% албумин, метод, наречен нефракционирана плазмафереза. Съвсем наскоро бяха разработени методи за отстраняване само на макромолекулата, участваща в патофизиологията на заболяването, и връщане на останалата част от плазмата на пациента: това се нарича фракционна плазмафереза. 3

Процесът на разделяне може да се извърши по два начина: или чрез центрофугиране, или чрез силно пропускливи филтри. Най-старата техника е центрофугирането, което и до днес се използва за отделяне на различните компоненти на кръвта, за да се приготвят, наред с други неща, еритроцитни пелети или PFC концентрати. 4 За напомняне, при тази техника пълноценна кръв се въвежда в центрофуга, която се върти с висока скорост и която чрез центробежна сила отделя кръвните клетки от плазмата на различни слоеве, в зависимост от тяхното молекулно тегло (най-тежките частици като клетки отвън ). Центрофугирането има предимството, че скоростта на аферентния кръвен поток (30-50 ml/min) е достатъчна, така че венфлон с голям калибър, поставен в периферията, е достатъчен за съдов достъп. Основният недостатък на тази техника е хемолизата и загубата на до 50% от тромбоцитите поради центробежна сила. 5.6

От 1978 г. се предлагат филтри с висока пропускливост. Те са пропускливи за всички протеини, включително албумин, и спомагат за отделянето на плазмата от кръвните клетки (Фигура 1А). 3 Тази техника изисква по-висок аферентен кръвен поток от около 300 ml/min, за да се постигне плазмена филтрация от 30-50 ml/min. Обикновено е необходим голям катетър в централната вена (най-често вътрешната югуларна вена или феморалната вена). Тази техника, която в момента е най-разпространена, е осъществима на съвременна диализна машина. Това обяснява защо повечето сесии на плазмафереза се провеждат в диализно отделение или интензивно отделение, а не в център за кръвопреливане (фигура 2). Филтрите, използвани за плазмафереза, имат много по-големи пори от стандартните хемодиализни филтри, което прави възможно премахването на цялото съдържание на плазмата за разлика от хемодиализата, където се отстраняват само молекули с малко и средно молекулно тегло (до 15 kDa).

Трета техника на плазмафереза - разработена в средата на 80-те години - се състои от ротационен пропусклив филтър. Следователно това е комбинация от двете техники, описани по-горе, с предимството, че е достатъчен само периферен венозен път. 7

Фракционната плазмафереза е друга форма на плазмафереза, при която определена молекула се отстранява чрез определен филтър, като останалата част от плазмата се връща на пациента. Следователно фракционната плазмафереза има явното предимство, че не изисква заместване на албумин или PFC, следователно намаляване на усложненията и разходите за техниката. 1

Всички описани по-горе техники изискват антикоагулация (под формата на хепарин, хепарин с ниско молекулно тегло или цитрат), за да се предотврати коагулацията на екстракорпоралната верига. Най-често използваният антикоагулант е хепарин в доза между 2000-5000 U като болус, последван от 300-1200 U/час като поддържаща доза. 1 Това са по-високи дози, отколкото за хемодиализа, поради частична загуба на хепарин във филтрираната плазма. Ако съществува сериозен риск от кървене, алтернативата е да се използва последователна антикоагулация на веригата с цитрат. В тази ситуация е необходимо да се прилага калций, за да се противодейства на хипокалциемията, индуцирана от цитрата, преди реинфузия на пациента. 14.

В повечето случаи заместването на отстранената плазма се извършва с 5% албумин или смес от 5% албумин с 0,9% NaCl. Ако рискът от кървене е висок, както в случая на тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP), или ако съществува потенциален дефицит на специфичен протеин при пациента (като предизвикателството на ADAMTS-13 металопротеазата при пациенти с РТТ), след това е за предпочитане да се даде на пациента PFC, съдържащ дефицитния протеин. 14.15 Количеството плазма, което трябва да се филтрира и следователно обемът, който трябва да бъде заменен (до 1,5 пъти плазмения обем) се изчислява по следната формула: 16

Обем на плазмата = (0,065 × тегло (kg)) x (1-хематокрит)

На практика никога не филтрираме повече от пет литра плазма на сесия. В повечето случаи са необходими няколко сесии на плазмафереза, за да се елиминира патогенната макромолекула. След сесията на плазмаферезата концентрацията на въпросната макромолекула (в повечето случаи имуноглобулин) ще се повиши отново: на първо място поради отскочен ефект - поради изместване на молекулата от космическия интерстициал - и второ от неосинтезата на имуноглобулина чрез В лимфоцити, следователно значението на адювантното цитотоксично лечение. Изчислено е, че след три сесии на плазмафереза, общата телесна тежест на IgG намалява със 70%, IgM с 80% и че са необходими около пет сесии, за да се елиминират 95% от имуноглобулините. 16.