Swiss Medical Journal - Напредъкът в нефрологията е от полза за пациентите и разходите
DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2017.06160
Публикация: 08.11.2017
Швейцарски лекар 2017; 98 (45): 1484-1486
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Нефрологичен отдел HUG, президент на Швейцарското дружество по нефрология
По-рядкото прогресиране на бъбречното заболяване до терминална бъбречна недостатъчност е малко видимо, но очевидно налична полза за пациента, което също носи дългосрочни предимства на разходите. Всеки пациент, чиято прогресия към диализа може да бъде избегната, се радва на по-високо качество на живот - и спестява около 250 000 франка разходи.
Диализата и бъбречните трансплантации, предлагани в Швейцария от 70-те години на миналия век, позволиха на хиляди хора да живеят въпреки неадекватната бъбречна функция. От 70-те години насам използването на тези методи за заместване на бъбреците се увеличава непрекъснато, така че в момента над 10 000 души в Швейцария са живи благодарение на тези лечения [1]. Придобитото време за оцеляване често е значително: 55% от хората на възраст между 18 и 64 години, които трябваше да разчитат на такава процедура през 2004 г., бяха все още живи 10 години по-късно.
Г-жа Х страда от вродено бъбречно заболяване, което напредва към терминална недостатъчност до 30-годишна възраст. Започва амбулаторна перитонеална диализа, което й позволява да продължи да работи на пълен работен ден като одитор. Тя също ще бъде поставена в списъка на чакащите за бъбречна трансплантация. Съпругът й иска да й дари бъбрек, но кръвната му група е различна. След две години перитонеална диализа пациентът е все по-уморен и може да продължи да работи само с големи усилия. Двойката залага на ABO-несъвместима трансплантация, която е възможна в Швейцария от няколко години (тъй като имат различни кръвни групи). Трансплантацията е успешна и г-жа X се връща на пълен работен ден шест месеца след процедурата. Две години по-късно двамата имат първото си дете.
Независимо от това, тези лечения също поставят големи изисквания към здравната система, тъй като диализата и бъбречната трансплантация изискват скъпа инфраструктура. Тъй като броят на пациентите и продължителността на живота им се увеличават, разходите се увеличават всяка година. Поради тази причина лечението на бъбречна недостатъчност в краен стадий е във фокуса на вземащите решения в здравеопазването и исканията за спестявания. Това води до огромно напрежение между участниците в нефрологията и финансиращите услуги, тъй като повечето разходи, възникващи в тези структури, трудно могат да бъдат намалени.
Предизвикателството: избягвайте крайния стадий на бъбречна недостатъчност при повече пациенти
Най-добрият начин да се подобри положението на пациентите и същевременно да се намалят разходите за лечение е да има терминална бъбречна недостатъчност (TNI) при възможно най-малко пациенти. Тъй като повечето пациенти с TNI са на възраст над 75 години, това изглежда трудно при застаряващо население. От друга страна, двете най-чести причини за краен стадий на бъбречна недостатъчност - диабет тип II и артериална хипертония - продължават да се увеличават [2].
Г-н Y, на 65 години, пушач, има диабет тип II и високо кръвно налягане в продължение на 20 години; придружен от увеличаване на теглото с повече от 20 кг. Поради многобройните си професионални и социални дейности той никога не е бил в състояние да спазва диета; неговият диабет и високо кръвно налягане се лекуват зле. Когато развива прогресираща бъбречна недостатъчност, се предвижда да се нуждае от диализа в рамките на три години. След като се пенсионира, сега е променил диетата си и консумира по-малко сол и протеини, но повече зеленчуци. Вече не пуши и е по-физически активен (3 х 1 час ходене седмично). Благодарение на медикаментозното лечение стойностите на кръвното му налягане са се подобрили, както и метаболитната ацидоза, придружаваща бъбречната му недостатъчност. На 67-годишна възраст той вече е отслабнал с 13 кг, диабетът се контролира по-добре и бъбречната недостатъчност се стабилизира. Ако г-н Y все още е пациент на диализа през живота си, това трябва да се случи най-рано 15 години по-късно.
През последните две десетилетия обаче видяхме голям напредък в разбирането ни за патогенезата на хроничната бъбречна недостатъчност. Хроничните бъбречни заболявания могат да се появят в различен контекст: Те могат да бъдат резултат от остро бъбречно увреждане (остра бъбречна недостатъчност от различни причини), което става необратимо. Те могат да бъдат предизвикани и от системни автоимунни или метаболитни заболявания, ако увреждането на бъбреците не може да бъде избегнато с тяхното лечение. И двете ситуации водят до загуба на нефрони, структурните и функционалните субединици на бъбреците. Тази загуба от своя страна причинява претоварване на все още функциониращите нефрони, което ускорява стареенето им и води до прогресивна дегенерация. Това прави загубата на нефрони още по-лоша. Процесът продължава, докато има пълна загуба на функция.
Разбирането на този феномен доведе до концепцията за "нефропротекция", която включва множество мерки в областта на лекарствата, храненето и начина на живот. Хроничната бъбречна недостатъчност все още не може да бъде излекувана, но нейното прогресиране може поне да се забави, ако не се спре. Има редица инструменти, които можем да комбинираме. Специалните лекарства (АСЕ инхибитори/сартани) са от съществено значение и ползите от тях са добре документирани [3]. Според всички публикувани проучвания тези терапии забавят прогресирането на бъбречната недостатъчност, макар и с различна степен на успех. Също така отказът от тютюна и намаляването на киселинността чрез диета, която е по-бедна на протеини и по-силна на основи, имат положителен ефект. Ранното използване на статини осигурява сърдечно-съдова защита. Появата на инхибитори на SGLT2 при лечението на диабет тип II показва обещание при диабетната нефропатия и ранните проучвания показват, че те инхибират прогресията на диабетната нефропатия [4].
По-бавно прогресиране на бъбречната недостатъчност благодарение на лекарствените терапии
Краката на г-н З., на 40 години, се подуват неимоверно в рамките на няколко дни. Диагностицира се мембранозен гломерулонефрит, свързан с антитела към PLA2R; това автоимунно заболяване е водещата причина за първичен мембранозен гломерулонефрит. Ако не се лекува, рискът от развитие на терминално бъбречно заболяване е 50%. Наличните терапии включват високи дози кортизон и ендоксан. Такава имуносупресивна терапия е свързана с множество странични ефекти. Лекарите избират ритуксимаб. Това лечение все още не е регистрирано за това показание; Многобройни проучвания обаче потвърждават тяхната ефективност и по-добрия им профил на странични ефекти. Симптомите отшумяват шест месеца след лечението. Дори след пет години няма рецидив и бъбречната функция е нормална.
Една от причините за бъбречна недостатъчност е гломерулонефритът. При голям брой пациенти, засегнати от това, може да се наблюдава напредък към терминална бъбречна недостатъчност (TNI), така че това заболяване в крайна сметка е една от най-важните причини за TNI. Биологичните терапии като ритуксимаб или екулизумаб, които всъщност са разработени за нефрологични показания, се оказаха много ефективни при лечението на многобройни гломерулонефрити [5]. Въпреки че досега тези терапии се използват рядко за такива показания, които в повечето случаи все още не са регистрирани, поради тяхната цена, те трябва да доведат до подобряване на бъбречната прогноза на гломерулонефрит. Това вече може да се види в Швейцария и САЩ.
Има надежда и за лечение на поликистозна бъбречна дегенерация. Това е наследствено заболяване, което причинява образуването на множество кисти в бъбреците. Специално лекарство, толваптан, се предлага от една година [6]. Това лекарство забавя растежа на кисти и по този начин забавя прогресията на бъбречната недостатъчност с ефективност, еквивалентна на тази на АСЕ инхибиторите през първите няколко години. Като се има предвид, че 50% от хората с това наследствено заболяване развиват краен стадий на бъбречно заболяване и че това съставлява над 10% от пациентите, ако се потвърди дългосрочната ефективност на това лекарство, успехът трябва да бъде постигнат след няколко години бъда.
В допълнение към техните ползи за пациента, успешните терапии предлагат и икономически предимства
Терапиите, които могат да предотвратят прогресия към терминална бъбречна недостатъчност, предлагат не само големи ползи за пациентите, но са и най-доброто средство за намаляване на финансовите разходи при бъбречна недостатъчност. От САЩ има оценки, според които разходите от 250 000 щатски долара могат да бъдат спестени за всеки пациент, при който диализата може да бъде предотвратена [7]. В Швейцария тези спестявания вероятно ще бъдат също толкова високи, ако не и по-високи, т.е. около 250 000 франка. През 2015 г. 848 души трябваше да започнат диализа. Ако този брой може да бъде намален с 10%, около 21 милиона франка могат да бъдат спестени в швейцарската здравна система. Лекарствата, които се предлагат наскоро и са в процес на разработка със сигурност предлагат такъв потенциал.
Обобщение
Техниките за диализа и трансплантация се развиват и разнообразяват впечатляващо от 70-те години на миналия век. В резултат нарастващите и по-добри възможности за лечение значително са увеличили продължителността на живота и качеството на живот на пациентите. Благодарение на тези лечения, които непрекъснато се увеличават оттогава, в момента над 10 000 души са живи в Швейцария. Тези лечения обаче консумират значителни ресурси в нашата здравна система, тъй като се нуждаят от скъпа инфраструктура и са много скъпи. Терапиите, които могат да предотвратят прогресия към терминална бъбречна недостатъчност, са не само от голяма полза за пациентите, но и най-доброто средство за намаляване на финансовите разходи при бъбречна недостатъчност. Разходи от 250 000 швейцарски франка могат да бъдат спестени за всеки пациент, при който диализата може да бъде предотвратена. Като се има предвид броят на засегнатите пациенти, лекарствата, които се предлагат наскоро и са в процес на разработка, предлагат голям потенциал за лечение - и намаляване на разходите.
Адрес за кореспонденция
Пиер-Ив Мартин, доктор по медицина.
Ръководител на нефрологична служба
Директор на катедра по медицински специалности
Университетска болница в Женева
4 улица Gabrielle-Perret-Gentil
CH-1211 Genève 14
Тел .: +41 22 372 97 61
Женева, Швейцария
Президент на Швейцарското общество по нефрология 2016–2017
литература
1 Pippias M, Kramer A, Noordzij M, et al. Европейска бъбречна асоциация - Регистър на Европейската асоциация за диализа и трансплантации 2014: резюме. Clin Kidney J. април 2017 г .; 10 (2): 154-69.
2 Heaf J. Съвременни тенденции в европейската бъбречна епидемиология.
Clin Kidney J. април 2017 г .; 10 (2): 149-53.
3 Ruiz-Hurtado G, Sarafidis P, Fernández-Alfonso MS, et al. Глобална сърдечно-съдова защита при хронично бъбречно заболяване. Nat Rev Cardiol. 2016 октомври; 13 (10): 603-8.
4 Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. РЕЗУЛТАТ НА EMPA-REG Изследователи. Емпаглифлозин и прогресия на бъбречната болест при диабет тип 2. N Engl J Med.2016 г. 28 юли; 375 (4): 323-34.
5 Holdsworth SR, Gan PY, Kitching AR. Биопрепарати за лечение на автоимунни бъбречни заболявания. Nat Rev Nephrol. 2016 април; 12 (4): 217-31.
6 Gansevoort RT, Arici M, Benzing T, et al. Препоръки за употребата на толваптан при автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване: изявление на позицията от името на работните групи на ERA-EDTA по наследствени бъбречни заболявания и най-добрите европейски бъбречни практики. Нефрол Dial трансплантация. 2016 март; 31 (3): 337-48.
7 Lederer ED. Американската епидемия от бъбречни заболявания заслужава внимание на конгреса. Хълмът. Thehill.com/blogs/congress-blog/healthcare/
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/