Свързани с алкохола чернодробни заболявания нови европейски насоки за управление - Преглед
обобщение
Въведение
Прекомерната и редовна консумация на алкохол е свързана с развитието на чернодробно увреждане, което се проявява хистологично като мастна чернодробна болест и непостоянната поява на алкохолни лезии на стеатохепатит, които се дължат на прогресивното прогресиране на чернодробната фиброза до мастна чернодробна болест. Тези лезии могат да съществуват сами по себе си, но често се комбинират, като асоциацията на стеатохепатит и цироза. Етиологията на алкохола е водещата причина за цироза в световен мащаб. Що се отнася до общественото здраве, прекомерната консумация на алкохол е причина за 3,3 милиона смъртни случая годишно, което съответства на 6% от общата смъртност, като мнозинството от мъжете е според данните на СЗО. 1 Европа е континентът с най-висока средна консумация на алкохол, с 10,9 литра чист алкохол годишно на глава от населението в сравнение с глобалната средна стойност от 6,2 литра чист алкохол годишно на глава от населението, с корелация между консумацията и последиците за здравето.
Смъртността, свързана с алкохола, се дължи главно на сърдечно-съдови заболявания, травми, засягане на стомашно-чревния тракт (особено цироза) и рак. В Европа над 41% от смъртността от чернодробни заболявания се дължи на алкохола. За Европа през 2003 г. разходите, свързани с последиците от консумацията на алкохол, бяха оценени на 125 милиарда евро годишно. 2
От гледна точка на стратегията за превенция е интересно да се види, че в Британска Колумбия, Канада, прилагането на закон за минимална цена за единица алкохол показва спад от 32% от свързаната с алкохола смъртност една година след започване. Това подчертава основната роля на ограничаването на достъпа до алкохол и влиянието на цената при управлението на изложението. 3
Кога и как да подозирате свързано с алкохола чернодробно заболяване ?
Важно е да се идентифицира рисковата консумация на алкохол възможно най-рано, защото насърчаването и постигането на въздържание подобрява прогнозата и увреждането на черния дроб, независимо от стадия на чернодробното заболяване. Всъщност скринингът от всеки клиницист за рискова консумация на алкохол (> 20 g/d за жени и> 30 g/d за мъже) се препоръчва при лица на възраст над 18 години. 4 Тези прагове обаче продължават да бъдат обсъждани; голям мета-анализ показва повишен риск от развитие на цироза от консумацията на 12 g алкохол/ден. 5 Поради това местният консенсус предлага следните ограничения за консумация на алкохол:
за жени: между 7 и 10 стандартни напитки на седмица
За мъже: между 14 и 18 стандартни напитки на седмица
За всички: максимум 4 напитки на повод и поне един ден без алкохол в седмицата.
Експертите обаче подчертават, че тези прагове на безопасност изискват персонализирана корекция на ситуацията на всеки отделен човек. 6.7
Насърчава се използването на оценката AUDIT, както и търсенето на свързани психиатрични патологии или други зависимости, чести по време на злоупотреба с алкохол и които биха били достъпни за лечение. И накрая, идентифицирането на свързано с алкохола чернодробно заболяване на ранен етап подобрява управлението и позволява по-изразена обратимост на лезиите, отколкото на етап на декомпенсирана цироза. Проучване на английски език демонстрира възможността за скрининг на всеки пациент, приет в спешното отделение, позволявайки да бъдат идентифицирани рискови субекти и насочени към консултация със специалист. 8
Клинично признаци като увеличение на околоушната жлеза, загуба на мускули, недохранване, контрактура на Дюпюитрен, гинекомастия, множество звездни ангиоми, периферна полиневропатия или кардиомиопатия трябва да предполагат злоупотреба с алкохола.
Диагностичните инструменти, които обикновено се използват от клинициста за потвърждаване на алкохолно чернодробно заболяване, включват чернодробни тестове (НТ) и оценка на външния вид на черния дроб чрез образна диагностика, най-често чрез абдоминална ехография. THs са лесни за получаване, евтини и често използвани. Тълкуването им обаче е ограничено от липсата на чувствителност към некротико-възпалителни чернодробни лезии (трансаминазите могат да бъдат нормални или само ниски (> 5 пъти по-високи от нормата) при алкохолен хепатит) или за оценка на слабо напреднала фиброза (маса 1). Поради това е важно да се комбинира с неинвазивен метод на фиброза, като например измерване на еластометрия чрез Fibroscan, например, за да се помогне на избрани лица, при които са показани допълнителни изследвания (консултации със специалисти, чернодробна биопсия). Съществуват и кръвни тестове като хиалуронова киселина или FibroTest за оценка на наличието на чернодробна фиброза.
Диагностично изпълнение на чернодробни тестове за скрининг за свързано с алкохола чернодробно заболяване
В допълнение, подозрението за свързано с алкохола увреждане на черния дроб трябва да се търси за свързани кофактори (открити в 20% от случаите), които могат да участват в прогресията на заболяването (Фигура 1). По този начин трябва да се обмисли допълнителна оценка, търсеща хепатит В, С и ХИВ, метаболитен синдром, автоимунен хепатит, претоварване с желязо, дефицит на алфа-1-антитрипсин и вероятно болест на Уилсън.
Прогресия на свързано с алкохола чернодробно заболяване
Чернодробната биопсия е полезна за поставяне на точна диагноза за алкохолно чернодробно заболяване, точно определяне на стадия и степента на фиброза, подпомагане на прогнозата и установяване на наличието и ролята на друга етиология на заболяването. Изправен пред подозрението за стеатохепатит при прекомерен пияч, носител на метаболитни промени (диабет, затлъстяване, хиперлипидемия), наличието на определени промени и интензивността на лезиите може да сочи към алкохолна, а не към неалкохолна етиология от типа NASH. Когато се подозира тежък алкохолен хепатит, силно се препоръчва чернодробна биопсия и може да насочи клинициста при индикация за кортикостероидна терапия, която неправилно предписана може да повлияе на прогнозата.
Алкохолен хепатит
Алкохолният хепатит (HA) е синдром, характеризиращ се с настъпилото скоро (жълтеница) седмици, най-често свързано с признаци на чернодробна декомпенсация (асцит, коагулопатия, енцефалопатия) при пациент с тежка консумация на алкохол (> 80 g/d) Биологично има хипербилирубинемия, коагулопатия, умерено повишаване на трансаминазите (9
При съмнение за тежък алкохолен хепатит силно се препоръчва трансгугулна чернодробна биопсия, за да се установи наличието на лезии на стеатохепатит. Поставянето на диагноза алкохолен хепатит само въз основа на клинични и биологични елементи излага на риск от погрешно диагностициране, което може да достигне 30%, дори в експертни центрове. 10