Стресова ехо rdscintigraphy
Миокардната сцинтиграфия и стресовата ехокардиография са утвърдени методи за диагностика на коронарна болест на сърцето. Докато сцинтиграфията на миокарда се използва главно от местни специалисти по ядрена медицина и рентгенолози и по-рядко от кардиолози, стресовата ехокардиография в Германия се ограничава главно до болници. Например, 1000 ехокардиографии на стрес на добутамин са направени в по-голям център между ноември 1992 г. и юни 1995 г. [68]. С включването на стресовата ехокардиография в каталога на EBM от 1 януари 1996 г., може да се очаква, че сега тя ще се използва по-широко. Целта на настоящия преглед е да обобщи важността, както и предимствата и ограниченията на двата метода, които по принцип могат да се използват алтернативно.
Стресова ехокардиография:
Предимства и ограничения на стресовата ехокардиография:
Предимството да не се излагате на радиация влиза в сила особено при чести последващи прегледи. За повечето кардиолози стресовата ехокардиография е достъпна по-бързо и контролируемо от сцинтиграфията на миокарда. В сравнение със сцинтиграфията на миокарда се записват множество допълнителни параметри (систолна и диастолна функция на камерата, функция на клапата, дебелина на стената, размери на предсърдието и вентрикулите, оценка на налягането в белодробната артерия).
Ехокардиографията на стрес не рядко се ограничава от неоптимална визуализация, по-специално поради недостатъчно разграничаване на ендокарда. Стрес ехокардиографията е технически по-трудна за изпълнение от миокардната сцинтиграфия при ергометрични условия. Тълкуването на констатациите е много по-субективно от това на миокардните сцинтиграми и индивидуалното сравнение с нормален колектив е по-трудно [8]. Многобройните компютърни програми, използвани за тази цел, все още не са достатъчно стандартизирани и все още не са клинично тествани. Напълно автоматичното компютърно разпознаване на ендокардната граница е от решаващо значение тук. Посочена е медицинската подготовка, необходима за извършване на стрес ехокардиография [52], предписана е цифрова обработка на изображения [10] - поне за общопрактикуващите лекари.
Значение при съмнение за коронарна болест на сърцето:
Чувствителността за откриване на коронарна болест на сърцето, изчислена от 14 проучвания за стресова ехокардиография, проведена с помощта на ергометрични упражнения, е 81% ± 10%, специфичността е 87% ± 9%. [5, 14, 22, 28, 38, 40, 43, 50, 53, 54, 55, 56, 61, 66]. Ако чувствителността е подразделена след откриване на стенози на отделни коронарни артерии, 5 проучвания водят до чувствителност от 77% ± 10% за предния интервентрикуларен клон, 50% ± 23% за циркумфлексния клон и 75% ± 7 за дясната коронарна артерия % [5, 22, 38, 50, 54].
За дипиридамолова стресова ехокардиография средната чувствителност от 63% ± 11% и специфичност от 95% ± 10% са изчислени от 13 проучвания [1, 11, 17, 33, 34, 41, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 65]. Чувствителността и специфичността, определени от 11 проучвания за добутамин стрес ехокардиография, са 83% ± 9% всяка [12, 32, 34, 35, 36, 41, 42, 51, 57, 60, 64]. Ехото на стреса на арбутамин предлага същата диагностична надеждност като стреса ЕКГ [11].
Сцинтиграфия на миокарда:
Предимства и ограничения на сцинтиграфията на миокарда:
За разлика от стресовата ехокардиография, сцинтиграфията на миокарда може да открие разлики в перфузията, преди да се задейства исхемия, т.е. преди да възникне нарушение на движението на стената. Перфузията и жизнеността могат да бъдат изяснени с едно изследване. На практика всички пациенти могат да бъдат показани лесно. Съвременните устройства (например с два детектора, разположени под ъгъл 90 °) могат да намалят времето за запис наполовина, така че пациентът трябва да лежи под камерата само за около 8 минути.
Сцинтиграфията на миокарда е много по-малко зависима от субективността на проверяващия, отколкото стресовата ехокардиография и осигурява точно възпроизводими и разбираеми участъци (фиг. 1).
Фиг. 1:
Предимството на миокардната сцинтиграфия е прецизно възпроизводимият разрез на късата ос (отгоре), вертикалната надлъжна ос (център, приблизително съответстващ на ехокардиографския двукамерен изглед) и хоризонталната надлъжна ос (отдолу, приблизително съответстваща на ехокардиографския четирикамерен изглед).
Едно предимство на миокардната сцинтиграфия е точно възпроизводимата томография в къса ос (горни панели), във вертикална дълга ос (средни панели, като двукамерния изглед при ехокардиография) и в хоризонтална дълга ос (долни панели, като четирикамерния изглед в ехокардиография).
Фиг. 2:
Вероятно най-голямото ограничение на сцинтиграфията на миокарда е затихването на радиацията от меките тъкани (гърди, затлъстяване), което може да доведе до фалшиво положителни резултати. Фалшиво положителният „инфаркт“ при жена, показан в горния ред, може да бъде избегнат чрез наличната днес корекция на затихването: коригираните изображения, показани в долния ред, показват нормални находки (по-висока специфичност).
Фиг. 2
Едно от основните ограничения на сцинтиграфията на миокарда е затихването на радиацията от меките тъкани (гърди, пациенти със затлъстяване), което може да доведе до погрешни находки. Докладът за фалшиво положителен „инфаркт“ (горен панел) при тази пациентка може да бъде избегнат чрез наличната днес корекция на затихването: коригираните снимки (долния панел) показват нормални находки (повишена специфичност).
Значение при съмнение за коронарна болест на сърцето:
Сравнение на стрес ехокардиография и миокардна сцинтиграфия при същите пациенти
Сравнение със съмнение за коронарна болест на сърцето
Маса 1:
Стресова ехокардиография спрямо миокардна сцинтиграфия при същите пациенти с ергометрични упражнения.
Стрес хокардиография спрямо миокардна сцинтиграфия при същите пациенти, подложени на физическо натоварване.
Таблица 2:
Стресова ехокардиография спрямо миокардна сцинтиграфия при същите пациенти с фармакологично стрес.
Таблица 2:
Стресхокардиография срещу миокардна сцинтиграфия при същите пациенти, подложени на фармакологичен стрес.
Сравнение в диагностиката на жизнеността
Заключение:
Ергометричното натоварване е и остава първата (и логична) стъпка в диагностиката на „съмнение за коронарна болест на сърцето“.". Фармакологичната експозиция се предпочита за пациенти, които не могат да бъдат адекватно изложени, особено при подготовка за операция [31]. Тук стресовата ехокардиография и миокардната сцинтиграфия по принцип трябва да се разглеждат като еквивалентни, въпреки че стандартизацията на стресовата ехокардиография все още трябва да се подобри. При диагностиката на жизнеността, сцинтиграфията на PET с оценка на усвояването на глюкоза е установеният златен стандарт; обаче, първо, има обещаващи резултати за ехокардиография на стрес добутамин за същия въпрос. С оглед на по-голямото време, необходимо на кардиолога за стресова ехокардиография, възниква въпросът за индивидуалния анализ на разходите и ползите.