Страница с въпросник 1

1 Въпросник страница 1 Този много подробен въпросник за поддръжка е важна част от избора на подходящ персонал за грижи и поддръжка за нашите клиенти. Отделете малко време и се опитайте да отговорите на следните въпроси/информация възможно най-точно. Колкото по-точна и подробна е информацията, толкова по-добър ще бъде избраният ръководител. Всички данни, които предоставяте, ще бъдат третирани с абсолютна поверителност. Вие не влизате в договорни отношения с него. Можете да попълните този формуляр онлайн или да го разпечатате и да ни го изпратите до. Ако имате някакви въпроси, можем да се свържем с вас по телефона, факса или на адрес: schwabenpflege24.de. Моля, попълнете ясно четливи главни букви 1. Информация за клиента (също лице за контакт) Фамилия Име Улица Пощенски код, град Телефон Мобилен факс Степен на взаимоотношения с лицето, което трябва да се гледа 2. Информация за получателя на услугата Фамилия Име Пощенски код, град Улица Телефон Дата на раждане Височина Тегло Мобилен факс Ако има втори Ако искате да се грижите за лицето, моля попълнете допълнителен въпросник за надзор.

Въпросник страница

2 Въпросник на страница 2 Живее ли човекът, който се нуждае от грижи, сам? да с кого? 3. Информация за необходимостта от дългосрочни грижи Степен на грижа Не се изисква Амбулаторна услуга: идва колко често за дейностите: все още идва да Адрес на семейния лекар: Налице са следните клинични снимки: Алергия Алцхаймер Астма деменция Деменция Депресия Декубитус Диабет Друга информация Диария, хронично лошо ходене, сърдечен инфаркт, сърдечна недостатъчност, сърдечна недостатъчност Рак множествена склероза остеопороза паркинсонизъм ревматизъм инсулт дясно/ляво стома трахеостома инфекциозно заболяване комуникация език слухови апарати добри частично лоши очила слухов апарат друго

3 Въпросник страница 3 Ориентация Местоположение добро понякога лошо Време Хора Движение Стоене добро понякога лошо Пешеходни Изкачващи се стълби Моля, опишете как се движи пациентът: Помощни средства: повдигач, нощен стол, инвалидна количка, асансьор за вана, легло за грижа, тояга, декубитален матрак, ролатор, комод стол, асансьор на стълбище

4 Въпросник страница 4 Общи въпроси Легнал ли е човекът, който се нуждае от грижи? Трябва ли човекът, който се нуждае от грижи, да бъде съхраняван? Ще се измие ли човекът, който се нуждае от грижи в леглото? Нуждае ли се човекът, който се нуждае от грижи, за помощ при пренасянето от леглото? Лицето, което се нуждае от грижи, помага ли активно при трансфера? Лицето, което се нуждае от грижи, страда ли от безсъние? Трябва ли човекът, който се нуждае от грижи, да бъде наблюдаван през нощта? Страдат ли хората от домакинството от заразни болести? Ако да, кой и каква болест? да грижа за тялото къпане/душ сам помага с не помага с грижа за косата грижа за лицето грижа за устната кухина/грижа за зъбите бръснене интимна грижа горната част на тялото краката и седалището грижа за краката грижа за ръце превръзка събличане

5 Въпросник страница 5 урината и изпражненията контрол и СПИН Незадържането на урина незадържане на фекалии да понякога помага да шаблони пелени урината бутилка мехур катетър надпубисна катетър ядене, пиене, гълтане и дъвчене разстройства хранене, пиене, дъвчене, преглъщане, добре, частично лошо, PEG тръба да, състояние храненето, нормално затлъстяване, кахексия, изсушен диета, нормални, пълнозърнести храни, диабетна храни, напитки Нормално малко много

6 Въпросник страница 6 Сън, нарушения на съня и хапчета за сън Заспиване Спи през хапчета: да от време на време Колко често пациентът става и защо? Текущи терапии Физиотерапия Логоди Ерготерапия Хоби и интереси Черти на характера Кратка биография

7 Въпросник страница 7 Домакинство и повече Къде се намира домакинството? Голям град Централен Малък град Еднофамилна къща Апартамент Голям град отдалечено Село/Държава Многофамилна къща Обитатели приблизително Площ в домакинството Приблизително Площ в градината Приблизително Колко души живеят в домакинството? Кой живее с? Живеят ли животни с вас? Пешеходни съоръжения пеша: следваща автогара: оборудване на стаята на болногледача легло гардероб маса радио ТВ интернет допълнителна баня Компютър налична ли е интернет връзка? да, наличен ли е фиксиран телефон в чужбина? да информация за болногледача Възраст над 50 години няма значение Знание на немски език много добър добър среден слаб Шофьорска книжка? Госпожа Ман няма значение Информация Желано начало: Желано времетраене: Кой може да вземе болногледача?

8 Въпросник, страница 8 Отговорности на болногледача, готвене, пазаруване, гладене на пране, почистване на жилищната площ, разходка, посещение на лекар, екскурзии, поливане на растения, шофиране на кола Какво е важно за вас за грижите? как разбрахте за нас? Място: Дата Подпис: Schwabenpflege_24 Ilona Loser Albstr. 53 D Uhingen Телефон Telefax Volksbank Göppingen BIC: GENODES1VGP IBAN: DE VAT ID: DE