Стомашно-чревни форми на не-IgE-медиирани хранителни алергии

Първо публикувано: 24 декември 2018 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/Алер.2.4.2018.2131

Резюме

Реакциите на свръхчувствителност към храната оказват голямо негативно влияние върху качеството на живот на пациента, а също и върху качеството на живот на семейството и приятелите. Въпреки че разпространението на не-IgE-медиирани алергии не е установено, ние по-често срещаме пациенти, които изпитват нежелани хранителни реакции, особено при малки и много малки деца, но които имат отрицателен резултат при оценката чрез убождане или специфичен IgE до съмнения за храни. Диагнозата до голяма степен се основава на клинична анамнеза, понякога изисква орални тестове за предизвикване на храна или дори чревна биопсия. Разрешаването на симптомите се получава в рамките на дни или седмици, в зависимост от вида на проявата, като се избягва виновната храна. Има голяма нужда от неинвазивни тестове за потвърждаване на диагнозата, които вероятно ще бъдат подчертани с разбирането на патофизиологичните механизми.

Обобщение

Реакциите на свръхчувствителност към храната оказват голямо негативно влияние върху качеството на живот на пациента, но не само върху него, но и върху семейството и обкръжението му. Въпреки че разпространението на не-IgE-медиирани алергии не е установено, ние все по-често срещаме на практика пациенти, които имат нежелани реакции към храната, особено в млада и много млада възраст, и чиято алергологична оценка чрез кожни тестове или специфични за храната IgE заподозрян е отрицателен. Диагнозата до голяма степен се основава на клинична анамнеза, като понякога се изискват орални изследвания или дори биопсия на чревната лигавица. Разрешаването на симптомите се получава в рамките на дни или седмици, в зависимост от вида на проявата, чрез изключване на виновната храна от диетата. Има голяма нужда от достъпни, неинвазивни тестове за потвърждаване на диагнозата, които могат да бъдат идентифицирани чрез задълбочаване на патофизиологичните механизми на тази патология.

Червата е мястото, където се осъществява решаващото взаимодействие между храната, имунната система, общата флора и патогенните микроорганизми. Следователно бариерата на чревната лигавица има трудна задача за изпълнение: храносмилане и усвояване на хранителни вещества, без да предизвиква хиперреактивен имунен отговор срещу тях и съжителство с коменсалната флора, като същевременно поддържа имунен отговор срещу патогени, погълнати с храната. Чревната лигавица, свързана с лимфоидната тъкан (GALT), изпълнява тази функция, като установява толерантност към макронутриенти с висока имуногенност, чрез намесата на антиген-специфични регулаторни Т-клетки.

През първите години от живота този сложен баланс се развива между толерантността и имунната реактивност в чревната лигавица, с разширяването на системата GALT, поради което IgE и не-IgE-медиираните реакции на свръхчувствителност са много по-чести през този период от живота (7). . Диагнозата на не-IgE-медиирани алергии се основава до голяма степен на клиничната история.

Синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини (SEIPA)

Патофизиологичният механизъм все още не е напълно изяснен, въпреки че SEIPA е описан за първи път от Grybosk при дете, което реагира на краве мляко през 1967 г. (12). Предполага се, че хранителните алергени могат да активират чревни епителни Т клетки с локално възпаление и повишена чревна пропускливост (13). Но тази хипотеза по-късно беше опровергана, като механизмът все още остава неизяснен напълно. През последното десетилетие, след наличието на остра форма, с потенциално тежка еволюция и поради отчетливите клинични характеристики, SEIPA е най-изследваният вариант на не-IgE-медиирана алергия. Острата форма на SEIPA се проявява 1-4 часа след поглъщане на хранителния алерген, чрез обилно повръщане, повтарящо се, с летаргия, диария, бледност, но без специфични прояви на IgE-медиирани реакции: обрив, уртикария или респираторни симптоми. В 15% от случаите може да се развие със системни симптоми: метхемоглобинемия, ацидоза и хипотония, като истинска спешна медицинска помощ (1). Възможни са промени в кръвната картина: левкоцитоза с неутрофилия и тромбоцитоза, но те не са специфични за SEIPA.

Ако алергенната храна се консумира ежедневно, това ще предизвика хронична форма на SEIPA, форма, при която е по-трудно да се установи категорична диагноза, тъй като няма ясна времева връзка между експозицията и появата на симптомите. Клиничните прояви са повръщане (хронично или периодично), гастроезофагеален рефлукс и водниста диария, дори кървава диария, слуз и могат да прогресират до дефицит на растеж. Имаме потвърждение на диагнозата, ако симптомите се подобрят при избягване на инкриминираната храна и ако тестът за орално предизвикване на храна е положителен (при острата форма на SEIPA, например, повръщането се появява 1-4 часа след ядене на храната).

Възрастта на настъпване обикновено е от един ден до една година. В кравето мляко и соята обикновено започва през първите 6 месеца, а когато алергените са представени от твърда храна, започва на възраст 4-8 месеца (10). Храните, които най-често участват в отключването на симптомите, са краве мляко и соя, но те отразяват специфичния хранителен стил на географския район и възрастта на поява на заболяването. По този начин в САЩ SEIPA започва през първите шест месеца от живота, като се индуцира от краве мляко и соя, а при по-големите деца се предизвиква от зърнени култури: ориз, пшеница, овес (14). В Италия соята SEIPA е по-рядко срещана, но е по-често при рибите (15). До 80% от децата развиват SEIPA от една храна, обикновено краве мляко или соя. Описани са обаче и реакции към яйца, месо, зеленчуци или плодове (16). SEIPA е описана и при възрастни със симптоми, предизвикани от морски дарове, риба или яйца, без наличието на специфична сенсибилизация на IgE (17). Няма точни данни за разпространението на SEIPA. Някои проучвания предполагат процент от 0,34% (10) .

Диагнозата се основава най-вече на сложна история на диетата и симптомите. Приетата доза не е важна, тъй като същата доза може да причини много леки до много тежки симптоми. Ако историята не показва коя храна може да бъде виновник, трябва да се направи тест за орално предизвикване под лекарско наблюдение с венозна линия, особено при пациенти с анамнеза за тежки реакции (2) .

Основното лечение на SEIPA е избягването на симптоматична храна. Симптомите отзвучават в рамките на няколко дни до две седмици. При остри форми може да се наложи и хидратация. Приложение на ондансетрон i.m. или i.v. При острата форма на SEIPA помага за пълно разрешаване на симптомите за един час (18). Тъй като диспергиращият се в устата ондансетрон е ефективен при лечение на гастроентерит при деца, също така е възможно да бъде ефективен по този начин в SEIPA (19). .

Литературните данни показват, че в до 90% от случаите SEIPA е надвишена на възраст 3-5 години (11,14). Предсказващ фактор за персистирането на SEIPA в кравето мляко може да бъде и наличието на специфичен IgE (демонстриран в серума и чрез кожно-положителни кожни тестове) в кравето мляко, разработен след диагнозата SEIPA. Тези форми се считат за нетипични (11) .

Проктоколит, индуциран от хранителни протеини (PA)

Известен също като алергичен проктоколит, хранителен алергичен проктит, хранителен протеинов проктит, еозинофилен проктит, индуциран от протеини колит или индуциран от лактация проктоколит, PA е най-леката форма на реакции на свръхчувствителност, включени в спектъра на не-IgE хранителни алергии. посреднически.

Разпространението на BP изглежда по-високо в страните, където IgE-медиираните хранителни алергии имат по-ниско разпространение. Положителна фамилна анамнеза за атопия е налице при 25% от децата с АН и при 40-70% от децата с SEIPA (8). Патофизиологичният механизъм е неизвестен. Предполага се, че алерген, погълнат от майката, преминава в кърмата и се разпознава от имунната система на кърменото дете (10). Между 49% и 60% от децата с BP са кърмени (20) .

Клиничната картина е наличието на кръв в изпражненията (кръвни ивици, кръвни петна или кръв, смесена със слуз) при иначе здрави деца с нормална крива на наддаване на тегло. Някои деца обаче рядко могат да получат повръщане, повишено изхождане, болка по време на изхождане или коремна болка. Възрастта на настъпване е дни до 6 месеца, но случаи на BP се съобщават и при възрастни хора, дори при юноши (21) .

Храните в майчината диета, които произвеждат ПА по-често при кърмачета, са: краве мляко, соя, яйца и царевица, по-рядко месо, риба, ябълки, моркови, пшеница и сусам (22). При децата, хранени с адаптирано мляко, причината обикновено е краве мляко и соя; 10% от случаите на PA се дължат на екстензивно хидролизирани млечни формули (10) .

Диагнозата е клинична и не се изисква допълнително изследване. По-нататъшното разследване обаче може да включва: анемия, положителни тестове за окултни кръвоизливи и биопсия на лигавицата на дебелото черво с еозинофилен инфилтрат.
(> 60 еозинофили ∕ hpf).

Лечението е представено чрез диета със строго изгонване на инкриминираната храна или изключване на храната от диетата на майката, до навършване на 12-месечна възраст, или промяна на млечната формула. Ако в рамките на 48-72 часа кръвните изпражнения се ремитират, но се появят отново при орален тест, диагнозата BP се счита за потвърдена. Понякога могат да бъдат идентифицирани други причини за кървави изпражнения: вирусни или бактериални инфекции (2). В повечето случаи PA се опрощава в рамките на една година.

Ентеропатия, индуцирана от хранителни протеини (EPA)

EPA е необичаен синдром, причинен от аномалии на лигавицата на тънките черва, с вторична малабсорбция, докато млякото присъства в диетата. Ентеропатията е подобна на тази при цьолиакия, но с по-малка тежест. Предразполагащи фактори са: възраст под 3 години, преходен дефицит на IgA, атопия и диета въз основа на млечни формули (23) .

В патофизиологичния механизъм участват еозинофили, TH2 лимфоцити и локализирано производство на IgE в лигавицата на тънките черва. Хистологично може да се появи лека до умерена вилозна атрофия, с неравен вид на лигавицата. Клинично EPA се представя като продължителна диария през първите девет месеца от живота (обикновено първите два месеца), седмици след въвеждането на формулата за краве мляко (24). СИП може да бъде причинено и от други храни, най-често от соя, яйца и пшеница. Повръщане, дефицит на растеж, подуване на корема и ранно засищане, но без кървави изпражнения, се наблюдават при повече от половината от децата (10) .

Както при другите не-IgE-медиирани хранителни алергии, разпространението на EPA е неизвестно, но се счита за рядко.

Лечението е диета за изгонване, преминаване към формули на аминокиселини, когато EPA се дължи на храни като соя или краве мляко. Симптомите обикновено отшумяват в рамките на 1-2 седмици, въпреки че понякога е необходима хранителна подкрепа i.v. ако загубата на тегло беше висока.

EPA обикновено отшумява за 1-3 години (2) .

Диагнозата на не-IgE-медиирани стомашно-чревни алергии се основава на клинична анамнеза, като в някои случаи се потвърждава чрез орален тест, проведен под строг медицински контрол, евентуално храносмилателна ендоскопия с биопсия, където е необходимо. Най-важното лечение всъщност е избягването на инкриминираната храна, което води до отслабване на симптомите в рамките на дни или седмици. Важно е да работите с диетолог, за да управлявате правилно изхвърлянето на храна, особено там, където трябва да се избягват повече от една храна.