Статия - Приложения IV и V - План за доходи на служителите и допълнителни здравни разходи
(не в сила)
Този план включва разпоредбите, произтичащи от Закон № 2004-810 от 13 август 2004 г. за реформата на здравното осигуряване и Указ № 2005-1226 от 29 септември 2005 г. за установяване на рамката, в която застрахователните договори, допълващи болестта, ще бъдат квалифицирани като „ "отговорен".
В съответствие с разпоредбите на указ № 2005-1226 от 29 септември 2005 г. планът за допълнително здравно осигуряване не обхваща:
-увеличаването на участието на застрахования, предвидено в членове L. 162-5-3 от Кодекса за социално осигуряване (консултация с лекар извън лечебния път) и L. 161-36-2 от Кодекса за социална сигурност (отказ на право на достъп до личното медицинско досие);
-свръх такси, начислявани от определени специалисти, когато застрахованият се консултира без рецепта от лекуващия лекар, и това за клинични и технически действия, предприети в приложение на 18 ° от член L. 162-5 от кодекса за социално осигуряване, най-малко до размера на разрешеното надхвърляне за клинични действия (т.е. най-малко 7 евро, стойност ноември 2005 г.);
-фиксираната вноска от 1 €.
Схемата „здравни грижи“ обхваща участието на застрахования за поне 2 превантивни действия, фигуриращи в списъка, определен с постановление от 8 юни 2006 г.
1. Гаранции за допълнителния здравен план
От 1 януари 2010 г. компании, попадащи в обхвата на националния колективен трудов договор, създаден в полза на всички свои немениджърски служители, план, предлагащ гаранции за възстановяване на здравни разходи, включително нива, са представени в таблицата по-долу.
Възстановяванията, посочени в таблицата по-долу, представляват възстановяванията на допълнителната схема, изчислени според базата за възстановяване на земеделската социална взаимност (наричана по-долу MSA) или тази на социалната сигурност, за която те се прилагат.
Посочено е, че медико-хирургическите разходи ще бъдат покрити по тази схема, веднага щом те ефективно водят до плащане от MSA. Актовете, които не са обхванати от MSA, вероятно ще доведат до възстановяване на разходите при този режим, чрез специални освобождавания, предвидени в таблицата с гаранциите.
Планът се състои от задължителна минимална гаранция и незадължителен допълнителен план.
Подобни гаранции, договорени с други застрахователи, са в сила в рамките на всяка гаранция, независимо от датата на записване. В рамките на този лимит бенефициентът на договора може да получи обезщетение, като се свърже с избрания от него застраховател, или дори да ги натрупа в рамките на гаранциите и действителните направени разходи.
Бенефициенти на принудителния договорен режим са:
-служители, обхванати от националния колективен договор за пенсиониране от 24 март 1971 г. (т.е. служители, които не са свързани с AGIRC), независимо от вида на договор за пълно или непълно работно време, членове на задължителна основа;
-техните бенефициенти: съпруг, партньор, деца на издръжка.
При наемането на работа работодателите носят отговорност да информират своите служители за съществуването на здравния план за тях и техните бенефициенти.
-съпруг: съпруг/а на служителя, който не е разведен с окончателно решение;
-партньор за съжителство: лице, което живее в прословуто съжителство след представяне на удостоверение, издадено от кметството по местоживеене или сключване на договор за гражданска солидарност;
-деца на издръжка: деца на издръжка във фискален смисъл и до датата на техния 26-и рожден ден в случай на продължаване на обучението.
1.1 Гаранции и ползи от задължителната конвенционална схема (1)
1.1.1 Служители, обхванати от общата MSA и схемата за социално осигуряване
1.1.2 Служители, обхванати от специалния режим на социално осигуряване на MSA и Елзас-Мозел
1.2 Гаранции и предимства на незадължителната конвенционална схема
(Таблици не се възпроизвеждат, достъпни онлайн на уебсайта www. Journal -fficiel. Gouv. Fr, раздел BO Колективен договор.)
1.3 Разпоредби, общи за гаранциите на задължителния договорен режим и режима по избор
(Таблици не се възпроизвеждат, достъпни онлайн на уебсайта www. Journal -fficiel. Gouv. Fr, раздел BO Колективен договор.)
Всички услуги са предмет на разпоредбите на общите и специалните условия, както и на информационното известие.
Тази таблица с гаранции се отказва в случай на неспазване на координирания курс на грижа:
-намаляването на възстановяването на задължителната схема не може да бъде покрито;
-излишните такси се изчисляват според записаната гаранция и в границите, определени от постановлението.
Всяко по-голямо покритие на задължителната схема от посочените по-горе ставки се приспада от ставката на възстановяване на разходите на взаимното застрахователно дружество при съвместното плащане.
Тези гаранции са част от системата за „отговорни“ договори в съответствие с разпоредбите на членове L. 871-1, R. 871-1 и R. 871-2 от Кодекса за социално осигуряване и постановлението от 8 септември 2014 г. относно допълнителни гаранции за здравно осигуряване на служителите.
(*) "Оптичните" възстановявания включват потребителска такса.
Покритието за оптично оборудване е ограничено до едно оборудване (една рамка и две лещи) за период от 2 години за възрастни, с изключение на непълнолетни или в случай на подновяване на оборудването, оправдано от развитието на корекцията (в този случай, периодът се намалява на 1 година).
За бенефициенти с дефицит на близко зрение и дефицит на зрение от разстояние и неспособни или не желаещи да носят прогресивни или мултифокални лещи, поддръжка за две устройства за период от 2 години, всеки коригиращ един от двата дефицита, споменати по-горе.
(Таблицата не е възпроизведена, достъпна онлайн на уебсайта www. Journal -fficiel. Gouv. Fr, раздел BO Колективен договор.)
Периодите се оценяват от дата до дата от закупуването на последното оптично оборудване. "
(**) Възстановяванията не са включени за следните престои: дълъг престой в медицински лечебни и домове за възрастни хора.
1.4. Освобождавания от членство в задължителната конвенционална схема
Задължителният договорен режим предполага присъединяване на служителите и техните бенефициенти, определени в член 1.
Следните служители обаче ще имат правото да откажат членството си в плана, независимо от тяхната дата на наемане и при представяне на необходимите подкрепящи документи:
1. Служители и чираци с срочен договор или договор за преотстъпване с продължителност по-малка от 12 месеца;
2. Служители и чираци по срочен договор или договор за възлагане за период от най-малко 12 месеца, при условие че представят какъвто и да е документ, оправдаващ индивидуалното покритие, извадено другаде за същия тип покритие;
3. Служители на непълно работно време и чираци, чието членство в схемата би ги накарало да плащат, съгласно всички допълнителни гаранции за социална закрила, вноски, поне равни на 10% от брутното им възнаграждение;
4. Служители, които са бенефициенти на помощ за придобиване на допълнително здраве, предвидено в член L. 863-1 от Кодекса за социално осигуряване или на допълнително универсално здравно покритие, предвидено в член L. 861-3 от Кодекса за социално осигуряване, предмет за изготвяне на полезен документ.