Статия немски; rzteblatt
Заден план: Честотата на хроничните възпалителни заболявания на червата (IBD) при деца и юноши е 5–11/100 000. Това съответства на нова честота на заболяванията в Германия от 800–1470 пациенти годишно.
Метод: Селективно търсене на литература в PubMed, включително национални и международни насоки.
Резултати: Децата и юношите с IBD често имат широко заразяване и агресивен курс. Въпреки това, само инфликсимаб и адалимумаб са одобрени като биологични лекарства за тази група пациенти. При болестта на Crohn изключителната ентерална хранителна терапия е първият избор за предизвикване на ремисия. В случай на образуване на (пери) анална фистула, терапията се провежда предимно с инфликсимаб. Кортикостероидите и аминосалицилатите се използват предпазливо при болестта на Crohn. Деца и юноши с улцерозен колит се лекуват с аминосалицилати или преднизолон, за да предизвикат ремисия. По правило лекарствената поддържаща терапия с тиопурини в продължение на няколко години е показана за болестта на Crohn и тежък улцерозен колит или аминосалицилати за лек до умерен улцерозен колит поне до края на пубертета. За курсове, устойчиви на лечение, се използват метилпреднизолон, TNF-α антитела и/или инхибитори на калциневрин. Хирургичните интервенции следват същия диапазон от показания, както при възрастни. Нежеланите лекарствени ефекти, областите на хранене, растеж и развитие, както и структурираният преход към медицина за възрастни са от особено значение.
Заключение: Децата и юношите с ВБИ или със съмнение за ВБИ трябва да се грижат от детски гастроентеролози в център. Индивидуалната терапия с мултидисциплинарни и фокусирани върху семейството дългосрочни грижи е особено важна. Необходими са изпитвания на наркотици при деца и юноши, за да се намали употребата извън етикета при деца и юноши.
Тази статия се основава на селективно търсене на литература в PubMed. Настоящите немски (1, 2) и европейски насоки (11–13) са достъпни и за двете заболявания и са взети предвид. При диагностицирането на IBD ситуацията с данни се ограничава най-вече до серии от случаи, но препоръките за терапия обикновено се основават на контролирани проучвания или техните мета-анализи.
Подозрението за IBD при деца и юноши възниква, както и при възрастни, от комбинацията от симптоми и видими лабораторни параметри (включително фекални маркери за възпаление) в основната диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на забележима медицинска история и физически преглед, като се използват ендоскопски и рентгенологични процедури, включително хистопатологична оценка на стъпаловидни биопсии от горния и долния стомашно-чревен тракт (16).
Клиничният външен вид на IBD при деца и юноши може да бъде подобен на този при възрастни, но фенотипът на заболяването се различава значително от този при възрастни, например поради (възрастови) специфични усложнения като забавяне на растежа или забавен пубертет (таблица). По-специално при болестта на Crohn има особено висока вариабилност между индивидите в детството и юношеството. Не е необичайно симптомите да изглеждат много коварни и поради различната си степен и интензивност могат да бъдат объркани с неспецифични или функционални оплаквания в отделни случаи (17, 18). При диагностициране на IBD при деца и юноши, нарушението/забавянето на растежа, особено при болестта на Crohn, е най-честата извън чревна проява на заболяването (10–30% от случаите). Около 10% от децата и юношите показват други екстраинтестинални прояви на IBD при диагностициране, тъй като те могат да се появят и при възрастни (19) (таблица) .
Медицинска история и физически преглед
Диагнозата на IBD включва изследвания на кръв и изпражнения, както при засегнатите възрастни (1, 2, 16) (eTable 1). При деца и юноши със забавяне на растежа и/или некървава диария трябва да се извърши диагностика на целиакия (22). При деца със съмнение за IBD през първите две години от живота също трябва да се изключи първичен имунодефицит (21). Ако заболяването започне преди 6-годишна възраст, може да се предположи (моно-) генетичен имунодефицит с типично за IBD чревно възпаление. Честотата на много ранно начало на заболяването е около 4,37 на 100 000 деца, а разпространението е 14 на 100 000 деца (21). Трябва да се има предвид и възможността за основна хранителна алергия (23, e4).
Ендоскопия и хистопатология
Ако подозрението за IBD се потвърди въз основа на анамнезата, физикалния преглед и лабораторните изследвания, пациентът трябва да се гледа от опитен детски гастроентеролог. Необходимата езофаго-гастро-дуоденоскопия и илеоколоноскопия обикновено се извършват под обезболяваща седация (или под анестезия). Като част от ендоскопията, поетапни биопсии се вземат от всички (също макроскопски нормални) секции на стомашно-чревния тракт и се оценяват хистопатологично (e5 - e7).
В допълнение към ендоскопията се използва или магнитно-резонансна (MR) ентерография с изключително орален контраст (per os или назогастрална сонда) или видеокапсулна ендоскопия, за да се оцени дали тънкото черво е засегнато (16). MR ентерографията може да се извърши от 4-ти до 5-ти Година на живота. Освен това трансабдоминалната сонография с висока разделителна способност с цветен доплер е много подходяща като скрининг и последващ преглед за деца. Конвенционални рентгенови изследвания се използват, ако се подозира (под) илеус, токсични мегаколони и за определяне на скелетната възраст (лява ръка). Поради излагането на радиация, компютърната томография се използва само в спешни случаи или когато други диагностични процедури се провалят. Ако има специфични въпроси (напр. Съмнение за засягане на черния дроб/жлъчните пътища), MR холангиопанкреатография (MRCP) се използва при деца и юноши.
Най-важните диференциални диагнози на IBD при деца и юноши са обобщени в таблицата (17, 18, 22, 24, 25).
Парижката класификация на хроничните възпалителни заболявания на червата при деца и юноши се основава на класификацията в Монреал за възрастни с IBD и се използва, наред с други неща, за стратификация на риска преди началото на терапията (16, 26, e8). Клиничните показатели се оказаха полезни при оценка на активността на заболяването, особено при проучвания. Те са специално разработени за деца и юноши с болест на Crohn (eTable 2) и улцерозен колит (eTable 3) (8, 9, e1), но се нуждаят от преразглеждане поради нарастващото значение на специфични биомаркери (особено фекален калпротектин) (e9, e10).
Особености на IBD при деца и юноши
Терапията на IBD при пациенти под 18-годишна възраст се различава значително от препоръките за действие в медицината за възрастни, наред с други неща по отношение на интензивността на терапията и одобрението на лекарството (1, 2, 27, 28). Рандомизирани клинични проучвания при деца и юноши с IBD са показани в eTable 4 (e11 - e22). Най-важните разлики в терапевтичните алгоритми за възрастни пациенти са показани в eBox (11, 12, 27, e17, e23). Налична е подробна писмена информация за всички аспекти на IBD, особено за деца, юноши, родители, учители и възпитатели, както и приложения за смартфони/таблети и IBD паспорт специално за деца и юноши. Семинарите за лекар-пациент-родител, както и програми за обучение на деца и юноши за IBD допълват концепцията за цялостна грижа. Деца от около 5-годишна възраст трябва да бъдат инструктирани или обучени да използват таблетки или таблетките трябва да се предлагат в алтернативни дозирани форми. Алгоритмите за терапия за деца и юноши с IBD са обобщени на графики 1 и 2.
Подгответе се за имуносупресивна терапия
Преди започване трябва да се регистрира ваксинационният статус на пациента и предишни инфекции. Ако няма защита срещу ваксинация, необходимите ваксинации според възрастта на пациента и настоящите препоръки за ваксинация трябва да се извършат преди започване на имуносупресивна терапия. Ваксинациите на живо са от особено значение, тъй като те обикновено са противопоказани в по-късен момент, т.е. по време на имуносупресивна терапия (e24, e25). Инактивираните ваксини могат и трябва да се използват и при имуносупресирани деца и юноши (за оптимална ефективност в идеалния случай най-малко 2 седмици преди началото на имуносупресивната терапия или по време на стабилни фази на заболяването). Освен това, преди започване на имуносупресивна терапия (особено преди терапия с TNF-α антитела), латентната туберкулоза трябва да бъде изключена посредством анамнеза, рентгенография на гръдния кош и туберкулозен кръвен тест (g-интерферонов тест). Генотипът (или активността) на тиопурин метилтрансфераза (TPMT) трябва да се определи преди терапия с тиопурини, тъй като наследствената ниска или липсваща активност на TPMT увеличава риска от тежка токсичност, предизвикана от тиопурин, за костния мозък (11, 29, e26).
Тежък остър улцерозен колит
Метилпреднизолон се използва за лечение на тежък остър улцерозен колит при деца и юноши (1–1,5 mg/kg/ден интравенозно в 2 единични дози с максимум 60 mg/ден) (13, 33). За терапия от втора линия се използват тиопурини, инхибитори на калциневрин (циклоспорин А, такролимус) или инфликсимаб до началото на действието. TNF-α блокерите (инфликсимаб) са опция за поддържаща терапия при пациенти, които не се повлияват от тиопурини, имат непоносимост към стероиди или имат повишена токсичност на циклоспорин А (13). При остър тежък улцерозен колит или токсичен мегаколон, ако няма отговор на консервативни мерки, трябва да се обмисли субтотална колектомия с илеостомия на ранен етап (13).
Проблемите с придържането по отношение на терапията не са необичайни, особено по време на пубертета или при юноши (e29), със съответно намаляване на придържането между 8 и 18 години (e30). Ако има съмнения за неуспех на терапията или преди ескалация на терапията, първо трябва да се оптимизира предишната терапия. Това включва проверка на придържането към лекарството, дозировката и ефективността. В противен случай терапевтичният мониторинг на лекарства с определяне на тиопуриновите метаболити (6TGN и 6MMP) или най-ниските нива и антителата срещу лекарствата играят роля при лечението на деца и юноши с IBD, особено в случай на клинична загуба на ефективност на тиопурините и/или TNF-α блокерите важна роля за инфликсимаб и адалимумаб (29, 34) и динамиката на биомаркерите (особено фекален калпротектин) (e9, e10). Чрез определяне на тиопуриновите метаболити е възможно също така да се провери придържането.
При по-нататъшния курс обикновено са необходими прегледи при педиатричния гастроентеролог най-малко на всеки 3 месеца (по-често в случай на сложни или терапевтично резистентни курсове), особено за да се противопоставят на нарушенията в растежа, закъсненията в пубертета, хранителните дефицити, страничните ефекти на лекарствата, (опортюнистични) инфекции и извън чревните прояви на ранен етап може (35, e31). Ендоскопска или хистологична преоценка е показана преди големи промени в терапията и ако отговорът на терапията е съмнителен (12). Свързаният с колит рак се среща при пациенти с IBD дори преди 18-годишна възраст и изисква подходящи мерки за ранно откриване на рак (35, 36).
Растеж и хранене
Нарушенията на растежа могат да бъдат предотвратени или намалени чрез бърза диагностика (изчисляване на размера на генетичната цел; прогноза за растеж въз основа на костната възраст), адекватна/интензивна терапия с предпазлива употреба на глюкокортикоиди и адекватно снабдяване с енергия/хранителни вещества (36). Поради тяхната предимно критична хранителна ситуация, децата и юношите с IBD се нуждаят от помощ от хранителни терапевти (37, e32, e33). Желязната карбоксималтоза се използва за предпочитане интравенозно за лечение на често откриваеми състояния на железен дефицит. Приемът на витамин D при деца и юноши с IBD, както и при здрави хора, трябва да бъде 600 IU/ден; препоръчителният прием на калций е 1000 mg/ден за 4- до 8-годишните и 1300 mg/ден за 9- до 18-годишните. Тъй като тези препоръки често не се прилагат чрез нормална диета, децата и юношите с IBD редовно се нуждаят от добавки с витамин D и калций (35, 36, e34, e35). Като алтернатива може да е достатъчна единична перорална доза витамин D3 (e36). Целта е серумна концентрация на 25-хидрокси-витамин D (25-OHD)> 30 ng/mL (e37).
Децата и юношите с IBD са изложени на повишен риск от психосоциални проблеми и психични заболявания (особено депресия), които могат да повлияят негативно на посещаването на училище, обучение, развлекателни дейности, придържане към наркотици и самото качество на живот (38, e38 - e41). Казуси показват, че 25-40% от предимно юношеските пациенти с IBD показват признаци на клинична депресия (e42, e43). Поради това се препоръчва децата и юношите с IBD да получат подкрепа под формата на първоначално психологическо консултиране/оценка и, ако е необходимо, придружаваща психологическа терапия (e44, e45).
Съпътстващият преход от юношеска към възрастна медицина трябва да се осъществи в рамките на структурирана програма за преход, обхващаща цялата област и разходи (например: програмата за преход в Берлин), тъй като дефицитът на предлагане в тази особено критична фаза води до прекратяване на терапията, неадекватно придържане към лекарства и честа поява на усложнения, които може да се избегнат (10, 39, e28, e46, e47).
Допълнителна информация за IBD можете да намерите от Дружеството за детска гастроентерология и хранене на www.gpge.de и от Асоциацията на германската болест на Crohn/улцерозен колит на www.dccv.de.
Проф. Ддбриц е получавал консултантски и лекционни такси, както и възстановяване на пътни разходи от Abbvie, Nestlй, Shire, Humana и Takeda.
Проф. Гернер е получавал консултантски такси от Abbvie, лекционни такси и възстановяване на пътни разходи от Abbvie и MSD.
Д-р Енингер е получавал консултантски такси от Нестле Институт по хранене, лекционни такси и възстановяване на пътните разходи от Абви, Нутриция и Института по хранене Нестле.
Д-р ClaÂen е получил такси за лекции от Abbvie, Falk, Nestlй, Nutricia и MSD, възстановяване на пътните разходи от Abbvie и MSD, финансиране на договорно клинично проучване от Janssen Biologics B.V.
Проф. Радке е получавал консултантски такси от MSD и Abbvie, възстановяване на пътни разходи от MSD, Abbvie, Falk и Nestlй, лекционни такси от MSD, Abbvie и Falk, авторски такси от MSD и Abbvie, финансиране на изследователски проект от компанията MSD.
Дати на ръкописи
подадено: 17 ноември 2016 г., преработена версия приета: 2 март 2017 г.
Адрес за автора
Професор доктор. мед. Ян Ддбриц
Педиатрична и юношеска клиника, Университетска медицина Росток
Ernst-Heydemann-Strasse 8, 18057 Росток
Jan. [email protected]
Как да цитирам
Dдbritz J, Gerner P, Enninger A, ClaÂen M, Radke M: Възпалително заболяване на червата в детска и юношеска възраст - диагностика и лечение.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 331-8. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0331